A vuelo de pajaro: dengue, zika, parotiditis, sarampion, fiebre amarilla y tifus

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  1. Desde el 2016 en los Estados Unidos se ha identificado un incremento en el numero de casos de parotiditis cuyas razones no están claras. De hecho en el 2016 se vio el segundo mayor numero de casos anuales en los últimos 25 años y el mas alto desde el 2006. En lo que va del 2017, 13 estados de la Unión han reportado casos de parotiditis y por ejemplo el Estado de Washington ha reportado mas de 300 casos distribuidos ampliamente lo cual representa el mayor brote de la enfermedad en dicho estado desde 1977. Aunque algunos casos se deben a personas no vacunadas, la realidad es que muchas de esta infecciones están ocurriendo en personas que si han sido vacunadas (incluso con las dos dosis requeridas). La vacuna contra la parotiditis o papera disponible en los Estados Unidos fue desarrollada en 1967 por Maurice Hilleman utilizando cepas de virus aisladas de la garganta de su hija de nombre Jeryl Lynn. Las cepas se conocen como Jeryl Lynn 5 y 2 in en la vacuna estan presente en un proporcion de 5:1. Esta vacuna es a virus vivo atenuado.   Una de los elementos a considerar entre las posibles explicaciones es que la vacuna contiene cepas de virus de parotiditis del genotipo A y la cepa causante de los casos actuales es del genotipo C.  La parotiditis se considera serologicamente monotipica, sin embargo han existido casos de reinfeccion por cepas heterologas y datos de laboratorio sugieren epitopes neutralizantes que son cepas -especificos. Aunque los anticuerpos generados por la vacuancion deberian actuar contra las cepas C  pudiera ser que no lo hacen tan eficientemente. Recordemos que el componente de parotiditis en la vacuna triple viral (o MMR como se le reconoce en ingles) es la que induce la menor respuesta inmunológica. Así mientras esta vacuna protege contra el sarampión al 97 % de los niños que reciben dos dosis, solo protege contra la parotiditis al 88 % y una sola dosis de la vacuna de parotiditis (que era el régimen recomendado hasta 1989) solo es protectora en el 77 % de los casos. Finalmente mencionemos que un incremento de casos de papera también ha sido reportado en la provincias de Toronto, Manitoba y Alberta en Canadá.
  1. Si en los Estados Unidos se esta viendo mas casos de paperas en Europa se reportan brotes de Sarampión. En Enero del 2017 se reportaron 559 casos en la región Europea de la Organización Mundial de la Salud formada por 53 países. De Estos 474 casos provinieron de 7 de los 14 países donde la enfermedad todavía se considera endémica: Francia, Alemania, Italia, Polonia, Rumania, Suiza y Ucrania. Los brotes más grandes provienen de Rumania e Italia. Los estimados de vacunación en estos países se encuentra por debajo del limite aceptado de 95 %.
  1. En Brasil continua el brote de fiebre Amarilla. El ultimo conteo de fe de mas de 2000 casos sospechosos y mas de 160 muertes relacionados con el brote el cual es el mas grande desde 1980 en es país. Los casos se han reportado en los Estados de Minas Gerais, Espirito Santo, Sao Paolo, y Rio de Janeiro. Hasta los momentos se han distribuido mas de 18 millones de dosis de vacuna y la OMS acaba de enviar 3. 5 millones de dosis mas provenientes de las reservas de vacunas para uso en emergencia. Durante el 2016, 30 millones de dosis provenientes de estas reservas fueron utilizadas para el control del brote de fiebre amarilla en Angola y la Republica Democrática del Congo. Hasta los actuales momentos todos los casos reportados en Brasil corresponden a zonas rurales y selváticas y no se ha identificado transmisión urbana de la enfermedad.
  1. Tifus en Texas. Un estudio publicado en Emerging Infectious Diseases en su numero de Abril del 2017 caracteriza la epidemiologia de la rickettsiosis del grupo tifus en Texas , Estados Unidos entre el 2003 y el 2013. Se identificaron 1762 pacientes demostrándose no solo una expansión en el numero de casos en el tiempo sino también un incremento en la distribución geográfica de los mismos dentro del estado. Un poco mas de la mitad de los pacientes fueron hospitalizados. La mayor parte de los casos son atribuibles a Rickettsia typhi (la causa del llamado tifus murino) aunque casos de R. prowazekii (tifus epidemico ) también han sido reportado en Texas en el pasado.

 

Y finalizamos mencionando dos estudios:

 

  1. El primero fue publicado en The Lancet. Se buscaba evaluar la utilidad de la transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes con dengue en la prevención de eventos hemorrágicos. El estudio fue desarrollado en 4 hospitales de Singapur y Malasia e involucro a 369 pacientes con diagnostico de dengue que fueron randomizados a recibir tratamiento de soporte medico ( reposo en cama, medicamentos, administración de líquidos) o el mismo tratamiento mas la administración profiláctica de concentrados plaquetarios cuando la cuenta plaquetaria era menos de 20,000/ μ El evento a determinar fue la presencia de sangramiento al día 7 o para el momento de egreso hospitalario.   No se encontró diferencia entre los dos grupos en términos de los episodios de sangrado (ocurrieron en 21% de los pacientes en el grupo que recibió transfusiones y en 26 % de los que no recibieron transfusiones) y se encontró un mayor numero de efectos adversos en el grupo que recibió transfusiones incluyendo urticaria, dolor torácico, anafilaxia, daño pulmonar agudo relacionado con transfusión, entre otros. Este estudio esta en concordancia con otro previo publicado en el 2016 en PLOS Neglected Tropical Diseases que fue un estudio retrospectivo y no aleatorio en donde se evaluaron 788 pacientes de los cuales 486 recibió transfusiones plaquetarias profilácticas sin encontrarse diferencia con respecto al evento de sangramiento aunque tuvieron un tiempo de permanencia hospitalaria mayor.
  1. El segundo estudio fue publicado en la revista Science esta semana y busco evaluar el efecto de inmunidad previa a flavivirus en la patogénesis de la infección por virus Zika. Recordemos que el virus de Zika es un flavivirus y que otros virus en este grupo incluyen al dengue y el Virus de Nilo Occidental (West Nile Virus). El estudio fue experimental y realizado in vitro y en ratones y los investigadores encontraron una intensificación sustancial de la infección por virus Zika in vitro  y en ratones con un incremento de la morbilidad y mortalidad incluyendo fiebre, viremia, y contaje viral en medula espinal y testículos cuando los mismos se le había previamente administrado suero de pacientes convalecientes de dengue o infección por Virus del Nilo Occidental (WNV) . Obviamente este es un estudio in vitro y en modelos animales y los resultados no tendría que necesariamente ser similares en humanos. Por otra parte existen un subtancial numero de estudios que apoyan el concepto de intensificación mediada por anticuerpos en infecciones por flavivirus como el dengue.

 

Referencias:

Kristy O Murray y colaboradores. Typhus Group Rickettsiosis, Texas, USA, 2003–2013. Emerg Infect Dis. April 2017.

David C Lye y colaboradores. Prophylactic platelet transfusion plus supportive care versus supportive care alone in adults with dengue and thrombocytopenia: a multicentre, open-label, randomised, superiority trial.The Lancet. March 7, 2017.

Susan V Bardina y colaboradores. Enhancement of Zika virus pathogenesis by preexisting antiflavivirus immunity. Science. March 30, 2017.

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