Tuberculosis: situacion actual

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El pasado viernes, 24 de marzo de cumplió del Día Mundial de la Tuberculosis y por ello queremos dedicar nuestro escrito de hoy a esta importante enfermedad.

De acuerdo con el reporte de la Organización mundial de la Salud en el 2015 se estima que hubo 10.4 millones de nuevos casos de esta enfermedad (es decir incidencia): 5.9 millones en hombres, 3.5 millones en mujeres y 1 millón en niños.
Pacientes con infección con VIH representaron el 11 5 de los casos. Seis países son responsables del 60 % de los nuevos casos: India, Indonesia, China, Nigeria, Pakistán y Surafrica.

A nivel mundial 49 millones de vida fueron salvada mediante tratamiento de la enfermedad entre el 2000 y el 2015 y la tasa de éxito de tratamiento en personas con nuevo diagnostico de infección por tuberculosis fue de 83 % en el 2014.

Ahora bien mencionemos dos definiciones mas: La tuberculosis mutiresistente o MDR por su siglas en ingles es causada por un organismo resistente a por lo menos dos medicamentos: la isoniazida y la rifampina, que son los más poderosos para el tratamiento de esta enfermedad y la tuberculosis extremadamente resistente (XDR TB, por sus siglas en inglés) es un tipo poco común de tuberculosis multi-resistente (MDR TB), resistente a la isoniacida y a la rifampicina, así como a todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres medicamentos inyectables de segunda línea (p. ej., amicacina, kanamicina o capreomicina).

Se estima que a nivel global se produjeron 480,000 nuevos casos de enfermedad con cepas multiresistente y 100,000 mas resistentes a rifampicina. El porcentaje de cura en estos casos es de solo 52 %. Pero solo 1 de cada 5 personas con infección por estas cepas recibieron tratamiento. De estos casos infectados con drogas multiresistentes el 9.5 % tienen infección por la denominadas cepas extensamente resistentes (XDR-TB) y el éxito de tratamiento en este subgrupo es de solo 28 % de acuerdo a datos del 2013. Sin embargo un reporte publicado en el New Enlgand Journal of Medicine en Septiembre del 2015 en cartas al editor por una serie de investigadores Europeos da fe de un estudio de 380 pacientes con tuberculosis multiresistente que incluyo 89 pacientes con tuberculosis pre-extensamente resistente y 33 pacientes con tuberculosis extensamente resistente y donde se utilizo el criterio de curación según la definición de la organización mundial de la salud según el cual se considera curado un paciente que completa el tratamiento antituberculoso con por lo menos tres cultivos negativos después de completar la fase intensiva de tratamiento y ausencia de falla de tratamiento, que a su vez se define como aquellos pacientes que requirieron terminación del tratamiento tempranamente o tuvieron necesidad de un cambio permanente de régimen de por lo menos dos de las drogas antituberculosas. Este criterio  de curación se contrasto con otro simplificado que propone que existe cura si hay cultivos negativos 6 meses después de iniciado el tratamiento, ningún cultivo positivo después del tratamiento y ausencia de reincidencia o recurrencia de la enfermedad durante el año posterior a la finalización del tratamiento. Los investigadores encontraron que de acuerdo a la nueva definición propuesta se obtenía una cura libre de recurrencia en 61 % de los pacientes con tuberculosis multiresistente o MDR-TB, 52 % de aquellos con pre-extensamente resistente TB y 39 % de los pacientes con tuberculosis extensamente resistente (o XDR-TB) en contraste con 31%, 27 % y 24 % de cura respectivamente utilizando la definición tradicional de la OMS, sugiriendo que esta definición pudiera subestimar el numero de pacientes curados después del tratamiento de tuberculosis multiresistente.

En el 2015 murieron 1.8 millones de personas a consecuencia de la tuberculosis incluyendo 0.4 millones entre la personas que también sufrían de VIH. Esto hace que la tuberculosis sea una de las 10 primeras causas de mortalidad a nivel mundial siendo responsable de mas muertes que el VIH o la malaria. La noticia parcialmente favorable es que entre el 2000 y el 2015 la mortalidad a consecuencia de la tuberculosis disminuyo en 22 % .

En América Latina en el 2015 y según datos de la Organización Panamericana de la Salud, se diagnosticaron 268,500 casos de nuevas infecciones. De ellas 31,700 tenían coinfección con VIH para una tasa de incidencia calculada de 27.1 x 100,000 habitantes. Alrededor de 16 países de la región, sin embargo, tienen tasas mayores a la media regional. En la región fallecieron 24,400 personas como producto de la infección tuberculosa lo que implica una tasa de mortalidad de 2.5 x 100,000 habitantes. Finalmente se calcula que existen 50,000 con la infección que no han sido diagnosticados.

En los Estados Unidos las noticias son solo parcialmente buenas. De acuerdo al reporte presentado la ultima semanas de marzo por el CDC en MMWR en este país se reportaron 9,287 casos de tuberculosis en el 2016 lo cual representa el menor numero de casos desde que se inicio oficialmente el reporte de casos de tuberculosis en 1953, y una disminución de 2.7 % con respecto a numero de casos del 2015. Hubo un 3.4 % de disminución de la incidencia, reportándose 2.9 casos por 10,000 habitantes y esto obviamente es una muy buena noticia. La no tan buena parte de las estadísticas norteamericanas es que el mismo reporte  concluye que la tasa de disminución de la enfermedad se ha enlentecido en los últimos años y por lo tanto de mantenerse esta tendencia, los Estados Unidos no serán capaces de eliminar la tuberculosis en un futuro cercano o ni siquiera durante el presente siglo.

En Europa, data hecha disponible por el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) indica que los casos nuevos de tuberculosis en los 53 países de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud and disminuido en cada año en 4.3 % y 8.5 % entre el 2011 y el 2015. En total en el 2015 se reportaron 60,195 casos para una tasa de notificación de 11.7 x 100,000 habitantes. Similar a lo manifestado sobre los Estados Unidos, en el caso de la Unión Europea  una tasa de decremento anual de 5 % no permitiría lograr la meta de eliminación de la tuberculosis la cual requeriría una tasa de disminución de por lo menos 10 % anual.

Otro elemento de preocupación en el reporte europeo es que esta tasa de disminución global sin embargo no es homogénea en todos los grupos poblacionales y en aquellos grupos vulnerables a la enfermedad como pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), prisioneros y emigrantes los beneficios no fueron tan claros. De hecho la incidencia de nuevos diagnósticos de coinfección con tuberculosis y VIH aumento un 40 % entre el 2011 y el 2015 de 5.5 % a 9 %. Recordemos que aquella personas que sufren  la coinfección tienen un riesgo 7 veces mayor de fallar tratamiento y tres veces mayor de morir que aquella personas que sufren solo de tuberculosis.

Finalmente el numero de casos de tuberculosis que son resistentes a múltiples antibióticos continua aumentando en la región europea y se estima que uno de cada 5 casos de infección por tuberculosis multi-resistente a nivel global en el 2015 ocurrió en esta region.

Sobre el tema de la tuberculosis multiresistente el New England Journal of Medicine publico un interesante articulo en su edición del 19 de enero del 2017. Se titulo “Transmission of extensively drug resistant tuberculosis in South Africa”. (“transmisión de tuberculosis extensamente resistente en Suráfrica”) La primera autora es N. Sarita Shah y el ultimo autor Neel R Gandhi, ambos de la Escuela de Salud Publica y de la Escuela de Medicina de la Universidad de Emori en Georgia, Atlanta pero con la participación de diversos colaboradores de diversos centros de investigación.

El estudio se llevo a cabo en Suráfrica y específicamente en la provincia de KwaZulu-Natal entre el 2011 y el 2014. Ya hemos mencionado que Suráfrica se encuentra entre las 6 naciones que contribuyen con el 60 % de la carga mundial de tuberculosis. Y este país también tiene una enorme incidencia de tuberculosis mutiresistente y extremadamente resistente. De hecho la incidencia de XDR-TB en Suráfrica es de 2.8 casos 100,000 habitantes (prácticamente la misma incidencia de tuberculosis de cualquier forma en los Estados Unidos). ¿Por que la provincia de KwaZulu? Porque esta provincia es responsable de la mitad del los casos de tuberculosis extremadamente resistente o XDR-TB en Suráfrica, tiene la mas alta tasa de tuberculosis de ese país (1076 casos por 100,000 habitantes) y tambien de VIH (16.9 % de prevalencia).

El estudio fue prospectivo e incluyo a 404 participantes con diagnostico de tuberculosis entre el 2011 y el 2014. Los investigadores realizaron, revisión de historias medicas y entrevista a participantes para determinar la historia particular su infección por tuberculosis y VIH, hospitalizaciones y red de conexiones sociales o social networks.

Los Mycobacterium tuberculosis aislados fueron evaluados por medio de secuencia de genes específicos, secuencia genómica completa y análisis de polimorfismos en longitud de los fragmentos de restricción con la secuencia de inserción (IS) 6110 . Rápidamente, la idea de esta ultima técnica se basa en el hecho de que en un cromosoma, una enzima de restricción puede producir un gran número de cortes en los lugares donde reconozca la secuencia específica para hacerlo. Las secuencias de restricción presentan usualmente patrones de distancia, longitud y disposición diferentes en el ADN de diferentes individuos o cepas de una población, por lo que se dice que la población es polimórfica para estos fragmentos de restricción

El uso de los métodos señalados buscaban identificar los pacientes cuyo XDR-Tb era presumiblemente debido a tratamiento inadecuado (que ellos catalogaron como resistencia adquirida) de aquellos que se debía a transmisión de germen altamente resistente (denominado resistencia transmitida).

Los hallazgos son interesantes:

1. De los 404 participantes, 311 (es decir el 77%) tenían infección con el virus de Inmunodeficiencia adquirida o VIH con un nivel promedio de CD4 de 340 celulas/milímetro cubico. Mencionemos que en el caso de la combinación de infección por VIH y XDR-tuberculosis o tuberculosis extremadamente resistente la sobrevida a largo plazo es menor del 20 %.
2. El 69 % de los pacientes a quienes se le detecto infección tuberculosa extremadamente resistente nunca había recibido tratamiento debido a tuberculosis multiresistente o MDR-tb.
3. 323 pacientes (o sea 84 %) pertenecieron a uno de 31 agrupaciones o clusters y dichas agrupaciones variaron entre 2 a 14 personas con la excepción de uno de ellos donde se identificaron 212 participantes (o 55 %)
4. Por lo menos el 69 % de los casos de XDR-TB fueron atribuibles a transmisión (solo un 30 % a resistencia adquirida) y de acuerdo al genotipo el 84 % podía se asociado con el de otro paciente. Sin embargo mantengamos en cuenta que en numero de pacientes clasificados como debido a transmisión puede ser aun mayor porque algunos de los pacientes cuya cepa no parece tener relación con las otras todavía podría haberse debido a transmisión a partir de otro paciente que sencillamente no fue identificado o incluido en el estudio.
5. Relación o asociación epidemiológica se logro determinar en 30 % de los participantes.
6. Se logro determinar que existía un largo grupo de contactos de estos pacientes es decir personas expuestas: 2901 personas. Este numero de contactos por caso índice es consistente con el numero de otros estudios epidemiológicos en donde cerca de la mitad de los contactos se infectaron con tuberculosis. Dato que es preocupante.

Este estudio es importante no solo porque pone de manifiesto la intensidad del problema en una país en particular sino también porque indica que la mayoría de los casos se deben a transmisión y por lo tanto si se desea controlar el problema no solo se debe identificar y tratar adecuadamente cada caso tan pronto como sea posible sino también prevenir la transmisión, es decir medidas de control de infecciones. Esta medidas son obviamente mas fáciles de implementar en centros de salud (aun así existirían dificultades importantes que superar, en especial en países donde la infraestructura de los servicios de salud no es la mas adecuada o por lo menos no la mas sencilla en donde implementar métodos tradicionales de control de infecciones). Las dificultades para implementar métodos efectivos tendientes a disminuir la transmisión a nivel comunitario donde ocurre un numero significativo de contactos es infinitamente mayor y mas complejas.

La tuberculosis es una enfermedad tan antigua como la humanidad, pero que nos seguirá acompañando por un tiempo muy largo.

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