Soy alergico a la penicilina

Share this post

El alegato de alergia a penicilina es un problema común en la practica medica. En mi practica aquí en Miami pareciera aun mayor. Un numero significativo de inmigrantes cubanos alegan tener dicha alergia con frecuencia echándole la culpa a una supuesta “Penicilina Rusa”. En general un 10-15 % de la población dice que son alérgicos a este antibiótico sin embargo después de una evaluación completa hasta el 90 % de estos individuos son capaces de tolerar penicilinas.  Aunque la reacción adversa mas común es una erupción cutánea se calcula que la reacción anafiláctica ocurre entre 0.02 % y 0.04 % de la población. Sin embargo el 50 % de estos pacientes pierden su alergia después de 5 años y le 80 % después de 10 años.

El tratamiento  con drogas alternativas de pacientes en los cuales se asume que son alérgicos a la penicilina puede comprometer el resultado de salud optimo y potencialmente conduce al surgimiento de bacterias multi-resistentes, efectos toxico indeseados y un incremento en los costos del cuidado medico.

Según la clasificación de Gell y Cooms, la alergia a la penicilina se puede manifestar de diversas maneras y ser producto de diversos mecanismos:

Tipo I : mediada por anticuerpos IgE. Constituyen las reacciones anafilácticas.

Tipo II:  reacción citotóxica. Un ejemplo es la anemia hemolítica.

Tipo III:  mediada por complejos inmunes. Es el caso de la enfermedad del suero

Tipo IV: mediación celular. Representada por la erupción maculo papular, pero también el síndrome de Stevens-Johnson y la necrolisis epidérmica toxica.

La penicilina es inmunológicamente inerte y sufre en condiciones fisiológicas la conversión a productos intermedios reactivos . Estos productos de transformación son conocidos como determinantes  antigénicos mayores (penicilloyl) y menores (penicillenyl y penicillamine).  Se considera que los determinantes mayores son responsables de mas 80 % y los menores de menos del 10 % de las reacciones alérgicas tipo I.  Por otra parte estos  determinantes pueden ser utilizados a dosis diminutas en pruebas de piel para identificar si una persona es o no alérgica a la penicilina.

Un estudio de reciente publicación en Open Forum Infectious Diseases Advance en Julio del 2016 evaluó la implementación de un servicio de pruebas de piel para determinar la alergia a penicilina dirigido por los residentes (fellows) de enfermedades infecciosas. El estudio fue desarrolladoy el servicio implementado en el Centro Medico de la Universidad de Maryland.

El estudio fue prospectivo y observacional y los datos corresponden al primer año de implementación.  Los pacientes que tenían historia de reacción anafiláctica a penicilina en los últimos 5 años, o tenia una historia de una reacción no anafiláctica pero aun severa a la penicilina, cefalosporinas o carbapenemicos en el pasado fueron excluidos de recibir la prueba.

El kit de ensayo fue preparado por la farmacia e incluyó bencilpeniciloil polilisina (PPL), penicilina G potasio (PCN G) diluido a una concentración de 10.000 unidades / ml, control de histamina (control positivo), cloruro de sodio sin conservantes al 0,9% (control negativo) y una amoxicilina 250 mg  en cápsula. La prueba de punción preliminar se llevó a cabo con el dispositivo aplicador Duotip-Test ® II (Diagnóstico Lincoln, Inc., Decatur, IL) usando el PPL, PCN G, control positivo y control negativo. La aparición de eritema y un diámetro de pápula de ≥ 3 mm mayor que el control negativo fue indicativo de una prueba positiva. Una reacción negativa a la histamina de control se consideró una prueba indeterminada. Si las pruebas de punción eran negativas o dudosas, se realizaba una pruebas intradérmica mediante la aplicación/ creación de una ampolla de 3 mm  de diámetro de PPL y PCN G y otra de cloruro de sodio al 0,9% y examinándolos después de 15 minutos. Si no había respuesta, definida como ausencia de aumento en el tamaño de la ampolla original ni una reacción mayor que la del sitio de control, la prueba era considerada negativa.  A los pacientes con pruebas negativas se les administro  una dosis oral única de amoxicilina 250 mg o la la terapia con beta-lactámicos o aztreonam definitiva.

 

 

Durante los primeros 11 meses del servicio, se le hicieron pruebas a 76 pacientes (de 90 evaluados).

El 84 % de los pacientes (64) tuvieron pruebas negativas, 12 % (9) pruebas indeterminadas y 4 % (3) tuvieron una prueba positiva. De las pruebas validas el 96 % fueron negativas y el 84 % de los pacientes con pruebas negativas tuvieron un cambio en los antibióticos. La mayoría (55 %) fueron cambiados a penicilina,  40 % a cefalosporinas y 5 % a carbapenemicos. Ninguna paciente tuvo efectos adversos serios. 3 pacientes tuvieron erupciones de hipersensibilidad tardía luego del cambio de antibióticos .

En general 63 % de los pacientes recibieron un tratamiento de espectro reducido, 80 % un antibiótico mas efectivo y 60 % uno mas costo-efectivo después de la evaluación de alergia a la penicilina.

Estos resultados  avalarían el uso y la recomendación de implementar en hospitales estas pruebas de alergia a la penicilina como parte de un programa de uso racional de antibióticos.

En los hospitales en los cuales trabajo actualmente no realizamos estas pruebas. Por lo tanto cuando un paciente aduce alergia a la penicilina ocurren distorsiones en tratamiento que con frecuencia conlleva a uno de dudosa utilidad. En la ausencia de pruebas especificas mi practica empírica es el utilizar por lo menos cefalosporinas en pacientes cuya historia de penicilina es cualquier cosa menor a sugerir reacción anafiláctica. Sin embargo esto no es, obviamente, optimo. La reacciones hipersensibilidad a las cefalosporinas es 10 veces menor que la de la penicilina. Tradicionalmente se ha enseñado que la reacción cruzada entre la penicilina y las cefalosporinas es de 10 %. Sin embargo estudios mas recientes sugieren que puede estar alrededor del 3 % y en general cefalosporinas de primera y segunda generación tienden a causar mas reacciones cruzadas que la de tercera y cuarta generación. (cuando se excluyen los casos de reacción severa a la penicilina y en ausencia de pruebas de piel, la reacción cruzada reportada es 0.1 %). Estudios de reactividad cruzada con carbapenemicos probablemente lo ubican en menos de 1 %. La reacción con monobactam no ocurren a excepción de reacción cruzada entre aztreonam y ceftazidima probablemente porque tienen una estructura química similar.

 

Emily L Heil y colaboradores. Implementation of an Infectious Disease Fellow Managed Penicillin Allergy Skin Testing Service. Open Forum Infectious Diseases Advance Access published July 22, 2016

Alexei Gonzalez-Estrada. Penicillin allergy: A practical guide for clinicians. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 82 • NUMBER 5 MAY 2015.

 

Share this post

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *


SUSCRÍBETE A NUESTRO NEWSLETTER

Ingresa tu correo electrónico para recibir las más recientes noticias.


Respetamos tu privacidad.

Subscribe!