Sepsis-3: La nueva definicion

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Actualization de 2016/10/05: Sepsis 3.0: primer strike

El concepto de sepsis no es nuevo pero ha variado con los años. Los griegos ya hacían la distinción entre Pepsis el cual se consideraba un proceso de soporte vital ejemplificado por la ingestión de alimentos o la fermentación de las uvas para producir vino, de Sepsis (Σηψις ) el cual era un proceso asociado a putrefacción y ejemplificado por vapores malolientes y pudrición.

Esta semana fue presentado en el 45th Congreso de Medicina Critica y publicado en JAMA el 23 de Febrero del 2016 Sepsis -3 el cual representa el tercer consenso internacional sobre la definición de sepsis y shock séptico.

El primer consenso en 1991 creo un definición operativa de sepsis cuyo foco era la idea de que sepsis era el resultado de la respuesta inflamatoria del individuo a un insulto infeccioso. Bajo este concepto se hablaba de:

A. SIRS o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (escenario que no era necesariamente de origen infecciosos).

B. Sepsis que equivalía a SIRS cuando se sospechaba o identificaba un proceso infeccioso.

C. Sepsis grave cuando el cuadro séptico se complicaba con disfunción orgánica.

D. Shock séptico que se definía como hipotensión inducida por un proceso séptico que persistía a pesar de una adecuada resucitación con líquidos.

En el 2001 se expande la lista de criterios diagnósticos de sepsis pero sin cambio en la idea conceptual.

Basado en los conceptos anteriores se calcula que la incidencia de sepsis es de 300 – 1031 casos por 100,000 habitantes, sepsis severa representa el 2 % de todas las hospitalizaciones y del 10 % de las hospitalizaciones a las unidades de terapia intensiva, con una mortalidad de 30-60 % y un costo de hasta $ 50,000 por paciente llegando hasta mas de 20000 millones de dólares en total lo que represento el 5.2 % de todo los costos hospitalarios de los Estados Unidos en el 2011.

En el nuevo consenso publicado esta semana por la Sociedad Europea de Medicina Critica y la Sociedad de Medicina Critica se reconoce la necesidad de modificar el concepto de sepsis el cual se define ahora como una disfunción orgánica que amenaza la vida y es causada por un estado de desregulación de la respuesta del huésped a una infección. Esta nueva definición pretende poner énfasis en la idea de que sepsis es:

1. Una respuesta no homeostática del huésped a un proceso infeccioso.

2. Un proceso potencialmente mortal

3. La necesidad de una identificación temprana.

¿Como se llega a la nueva definición?

Por medio del discusiones y opinión de expertos entre 19 especialistas en el área de medicina critica, infectologia, pulmonologia y cirugía, revisión sistemática de la literatura y meta-análisis, uso del método Delphi para llegar a un consenso y evaluación de la validación predicativa de varias escalas (SOFA –:Sequential Organ Failure Assessment, SIRS: Systemic inflamatory Response Syndorme, y LODS: Logistic Organ Dysfunction System) y derivación de una nueva escala (quickSOFA – qSOFA) por medio de un estudio cohorte retrospectivo que incluyo 148.907 encuentros con pacientes con sospecha de sepsis y otro estudio confirmatorio que incluyo 706.399 encuentros con pacientes intra o extra hospitalarios en 165 hospitales fundamentalmente dentro de los Estados Unidos (En realidad solo hubo un único centro hospitalario fuera de los Estados Unidos, el cual esta localizado en Alemania).

¿Cuales son las nuevas definiciones?

1. Elimina el concepto de SIRS, síndrome séptico, septicemia, sepsis severa.

2. Sepsis: una condición que amenaza la vida y que surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección produce daño en sus propios tejidos y órganos.

3. Shock séptico: representa una parte de sepsis en el cual las anormalidades celulares, metabólicas y circulatorias son los suficientemente profundas que incrementan significativamente la mortalidad.

Operacionalmente, los dos conceptos anteriores se reconocen mediante:

4. La identificación de la disfunción orgánica utilizando la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assesment – evaluacion de fallo organico secuencial). Un puntaje SOFA mayor o igual a 2 puntos refleja una mortalidad de aproximadamente 10 % en pacientes en los que se sospecha infección.

5. Se introduce el Quik SOFA (qSOFA) que incluye solo tres parámetros clínicos: alteración del estado mental, presión sistólica sistémica ≤ 100 mmHg y frecuencia respiratoria ≥ a 22/min. Esta versión abreviada de SOFA, que no requiere de pruebas de laboratorio permite identificar individuos que podrían tener una permanencia prolongada en la unidad de cuidados intensivos o morir durante hospitalización.

6. Pacientes con shock séptico se identifican por hipotensión persistente que requiere el uso de vaso-presores para mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg y que tienen un acido láctico en suero de > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación liquida adecuada ( la mortalidad asociada con esta condición es en exceso del 40 %). Ambos criterios deben estar presentes.

Ahora bien , debemos tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Se recomienda el uso de la escala de SOFA con puntaje de 2 puntos o mas en pacientes con infecciones como criterio de sepsis y el uso de qSOFA en encuentros fuera de la unidad de cuidados intensivos para identificar pacientes presuntivos de sepsis. (qSOFA demostró un validez predictiva estadísticamente superior a la escala SOFA fuera de la unidad de cuidados intensivos pero una validez predictiva inferior en la Unidad de terapia intensiva.

2. qSOFA fue derivado en pacientes en los que ya se sospechaba sepsis.

3. El modelo predictivo tomo en cuenta solo si existía alteración del estado mental, no si existía un cambio a partir de la condición de base.

4. El uso de acido láctico no cambio la clasificación de pacientes y por lo tanto no fue incluido como elemento en el qSOFA. Si embargo, en pacientes con riesgo intermedio (qSOFA = 1) un nivel de acido lactico de 2 mmol / L (18 mg/ dL) o mas identifica a individuos con una caracaterisitca de riesgo similar a aquellos con qSOFA de 2 puntos.

5. La disfunción orgánica no hace distinción entre aguada vs. crónica, secundaria a infección vs otro mecanismo ni atribuye la disfunción necesariamente a la desregulación de la respuesta del huésped.

6. La data utilizada para generar esta conclusiones básicamente se basa en información de pacientes adultos en los Estados Unidos. Su utilidad en otras situaciones tales como pacientes pediátricos u otras regiones geográficas ( en especial en países con menores recursos ) e una incógnita.

7. Las conclusiones se basan en un cohorte retrospectivo. Se necesitaran estudios prospectivos para validar las conclusiones de este consenso.

8. Aunque la presencia de infección es fundamental en la nueva definición, la confirmación de infección continua siendo difícil con los actuales métodos microbiológicos. Sepsis continua siendo un síndrome que involucra a un grupo heterogéneo de pacientes en lo personal, microbiológico, etc. y la nueva definición no resuelve este problema. Solo concentra la atención en los pacientes que potencialmente tendría una peor sobrevida o larga permanencia hospitalaria.

9. La nueva definición no permite identificar pacientes que podrían beneficiarse de terapias especificas.

Obviamente todavía tenemos un largo camino por delante en lo que respecta a la defincion precisa de sepsis, su reconocimiento, identificacion de grupos de riesgo y su tratamiento especifico.

Consider leer nuestra actualizacion de este tema en Sepsis 3.0: primer strike

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Comment (1)

  • Vivian lopez Reply

    Muy bueno su artículo y gracias a esos medicos que con gran esfuerzo llegaron aconcluir sus analisis concluyentes.

    November 6, 2016 at 3:37 am

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