Sepsis 3.0: primer strike

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En 1991 se definió sepsis como la combinación de síndrome de repuesta inflamatoria sistémica en presencia (o sospecha) de infección. Para todos los que hacemos actividad clínica esta claro que esta definición es muy amplia y poco precisa y que termina incluyendo un enorme numero de pacientes que al final no tendrán ni siquiera infección. Aun mas importante no permite una clasificación precisas de aquella personas que podrían tener un resultado final adverso.

Debido en parte a esta amplia definición, se hace muy difícil realizar estudios clínicos que permitan una estratificación adecuada de los pacientes para poder evaluar diferentes posibilidades terapéuticas, diagnosticas, etc.

En febrero del 2016 se publico elTercer Consenso Internacional sobre la Definición de Sepsis y Shock Séptico: Sepsis 3.0.

Esta nueva definición reconocio la necesidad de modificar el concepto de sepsis el cual se definió ahora como una disfunción orgánica que amenaza la vida y es causada por un estado de desregulación de la respuesta del huésped a una infección. Esta nueva definición pretende poner énfasis en la idea de que sepsis es:

1. Una respuesta no homeostática del huésped a un proceso infeccioso.

2. Un proceso potencialmente mortal

3. La necesidad de una identificación temprana.

Desde el punto de vista operativo se sugirió lo siguiente:

A.     La identificación de la disfunción orgánica utilizando la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assesment – evaluacion de fallo organico secuencial). Un puntaje SOFA mayor o igual a 2 puntos refleja una mortalidad de aproximadamente 10 % en pacientes en los que se sospecha infección.

B.      Se introduce el Quik SOFA (qSOFA) que incluye solo tres parámetros clínicos: alteración del estado mental, presión sistólica sistémica ≤ 100 mmHg y frecuencia respiratoria ≥ a 22/min. Esta versión abreviada de SOFA, que no requiere de pruebas de laboratorio permite identificar individuos que podrían tener una permanencia prolongada en la unidad de cuidados intensivos o morir durante hospitalización.

C.     Shock séptico se identifican por hipotensión persistente que requiere el uso de vaso-presores para mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg y que tienen un acido láctico en suero de > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación liquida adecuada ( la mortalidad asociada con esta condición es en exceso del 40 %). Ambos criterios deben estar presentes.

Desde su publicación la nueva definición ha sido objeto, como es de esperar, de un amplio debatey a pesar de que algunas organizaciones han apoyado la nueva definición otras sociedades todavía no se pronuncian y en la practica diaria no se ha establecido consistentemente.

El estudio que nos ocupa hoy fue publicado el 20 de Septiembre del 2016 en la revista medica American Journal of Respiratory Care and Critical Medicine. El primer autor es el Dr. Matthew M Churpek de la Sección de Medicina Critica y Pulmonar de la Universidad de Chicago en Illinois.

Este es un estudio observacional donde eran elegibles a participar todos los pacientes adultos admitidos a la emergencia o salas de hospitalización  de un centro medico de 500 camas de la Universidad de Chicago entre Noviembre del 2008 y Enero del 2016 en los que había sospecha de infección.  Los datos para el estudio fueron extraídos de base de datos electrónicos.

El estudio busco evaluar la capacidad predictiva de muerte y necesidad de traslado a la unidad de terapia intensiva de varios sistemas de puntuación:  SIRS, qSofa, Modified Early Warning Score ( MEWS), y National Early Warning Score (NEWS).

Se incluyeron 30,677 pacientes de los cuales 1649 (5.4 %) fallecieron y 7385 (24 %) experimentaron el resultado compuesto de muerte o traslado a la unidad de terapia intensiva.

La mas alta capacidad discriminativa para mortalidad intrahospitalaria se obtuvo con NEWS (AUC 0.77 [95 % CI 0.76-0.79), seguida de MEWS(AUC 0.73 [95 % CI 0.71-0.74), qSOFA (AUC 0.69 [95 % CI 0.67-0.70), y SIRS (AUC 0.65 [95 % CI 0.63-0.66).  La diferencia entre NEWS y los otros predictores fue estadísticamente significativa (p< 0.01). Al analizar la puntuación mas alta de cada paciente SIRS  ≥ 2 tuvo una sensibilidad de 91 % y especificidad de 13 % comparado con 54 % y 67 % respectivamente para qSOFA ≥ 2, 59 % y 70 % para MEWS ≥ 5 y 67 % y 66 % para NEWS ≥ 8.

 

La conclusión del estudio indica que la puntuación deqSOFAes menos precisa para predecir muerte y necesidad de transferencia a la unidad de cuidados intensivos que cualquiera de los otras puntuaciones utilizados como identificadores de alarma temprana en pacientes con sospecha de infección.

Por supuesto este estudio pone nuevamente el foco en el Sepsis 3. Como mencione anteriormente, desde que la nueva definición de sepsis fue anunciada a principios de este año, ha habido un intenso debate sobre sus méritos y fallas.  Entre los elementos señalados por los mismos autores de Sepsis 3.0 estaba el hecho de que no se sabia si esta nueva definición (que había sido derivada y validada retrospectivamente de amplias bases de datos de la Universidad de Pittsburg Medica Center Health System y de Kaiser Permanente Northern California ) funcionaria bien al ser aplicada en hospitales pequeños o en áreas de bajos recursos.  Otra de las quejas era que no había sido validada prospectivamente.

Así pues, este es el primer estudio publicado hasta ahora que pretende validar qSOFA como predictor de resultados adversos en pacientes con sospecha de infección y en este caso resulto ser menos preciso que los otras pacientes y  parece indicar que es en realidad un indicador tardío de deterioro del paciente.

La nueva definición (sepsis 3.0), puede verse como un trabajo en progreso que nos permite una definición un poco mas precisa, en especial en lo que se refiere a shock séptico. Es posible que pase un tiempo relativamente breve antes de que veamos un Sepsis 4.0 (modificaciones a la nueva definicion ).

Ahora bien, ¿que hacer con el paciente que enfrentamos en la emergencia? ¿Que utilizar?

Allí es donde la respuesta no es precisa en parte porque la variabilidad en las características de los pacientes es muy amplia. Según este ultimo estudio pareciera que de los scores diagnósticos disponible el que permite mayor precisión es NEWS (en uso en países como Gran Bretaña) en términos de predecir quien tendrá un evento adverso (muerte o traslado a una unidad de terapia intensiva) y merecería una consideración mas cuidadosa.  Sin embargo eso no quiere decir que un paciente con score negativo (con cualquiera de los escores mencionados) no requiera atención agresiva y temprana. Pongamos por ejemplo un paciente con debilidad general y síntomas inespecíficos con un acido láctico que permanece elevado por encima de cuatro a pesar de una agresiva hidratación. ¿Que hacer con el?

A pesar de que parece que estamos progresando lentamente nos falta todavía mucho por entender y aprender sobre ese proceso que llamamos sepsis. Ninguna de estas puntuaciones predictivas es los suficientemente sensible y especifica o invalida por ahora los criterios del clínico al lado de la cama del enfermo.

Referencias:

Mervyn Singer y colaboradores. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA Feb 23, 2016. 

 

Matthew M Churpek y colaboradores. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU.
Am J Resp and Critical Care Med. Sep 20. 2016

Recomiendo tambier leer los siguientes excelentes comentarios/ analisis en el blog PulmCrit:

PulmCrit:  top ten problems with the new sepsis definition

PulmCrit:  bad news for Sepsis 3.0: qSOFA fails validation

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