Sarampión: el porque del problema actual

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El virus del sarampión pertenece a la familia Paramyxoviridae y al género Morbilivirus. Es un virus pleomorfo, no segmentado, que contiene una molécula única de ácido ribonucleico (ARN). El único huésped natural de este virus es el humano aunque ciertos primates puede ser infectados experimentalmente. Este virus esta cercanamente relacionado con otros virus, que afectan estos si, a diversos animales como lo son el virus de distemper o moquillo canino, el virus de la peste bovina, y el virus del moquillo de la foca del océano.

El virus del Sarampión se trasmite por vía respiratoria. Es uno de los ejemplos clásicos de transmisión por vía área (mismo modo de transmisión de la tuberculosis) y esto implica que el virus es transmitido por diseminación de núcleos de gotas generadas en la vía aérea (usualmente residuos de partículas de pequeño tamaño usualmente < 5µm) que contienen al microorganismo y que permanecen suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo. Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y pueden ser inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a través de distancias mayores desde una paciente fuente dependiendo de factores ambientales.

El virus ingresa al huésped a través de las vías respiratorias superiores e infecta el epitelio respiratorio y / o las células inmunes circulantes ubicadas en ese sitio. Estudios experimentales en voluntarios sugieren que el virus es capaz de causar infección al ser inoculado en cualquier parte del sistema respiratorio desde la nariz a las partes más bajas de dicho sistema a nivel alveolar. De hecho, estudios en modelos animales sugieren que son las células dendríticas y macrófagos alveolares las células primeramente infectadas y de allí son transportados a tejido linfoide produciendo una infección sistémica con tropismo preferencial en linfocitos B y T. Una vez diseminado, el virus infecta también células epiteliales y endoteliales en diversos órganos tales como conjuntiva, sistema respiratorio, intestino, vejiga, piel, bazo, hígado, timo y ganglios linfáticos.

La enfermedad tiene un periodo de incubación de 10 a 14 días el cual esta seguido de un periodo prodrómico de malestar general, fiebre, y anorexia que dura unos 3-4 días. La enfermedad se caracteriza por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, y finalmente el típico exantema maculo papular que empieza en la cara y se extiende al cuello y luego al tórax y extremidades en sentido descendente. Puede afectar planta de pies y palmas del a manos.  A medida que el exantema progresa se hace confluente, sobre todo en cara y cuello. Para aquellos que hemos visto casos de sarampión, la cara del niño adquiere ese aspecto de “cara sucia” que referían mis profesores de pediatría, mediante la combinación de coriza, conjuntivitis y exantema.  Justo después de periodo prodrómico, pero antes de la aparición de la erupción cutánea (aproximadamente 2 días antes) aparecen las manchas de Koplick en la mucosa oral, usualmente localizados en la mucosa oral, al lado de los primeros y segundos molares superiores, pero luego afectando áreas más extensas de dicha mucosa. Se describen como una lesión muy pequeña de color azulado blanquecino en una base rojiza: “como un grano de sal en un fondo de enantema rojizo”. Se consideran patognomónicos de la enfermedad y se describe en el 50-70 % de los pacientes sin el tiempo de examinación es adecuado. Estas manchas tienden a desaparecer al empezar el exantema.  El exantema, por su parte, tiende a desaparecer en el mismo orden en que se desarrolló, a veces con una descamación fina. La enfermedad no complicada tiene una duración de unos 7 -21 días.

La recuperación del sarampión produce inmunidad de por vida. Sin embargo, y lejos de lo que muchos piensas, esta no es una enfermedad inocua, o de poco impacto. Durante y después de la infección aguda, el paciente experimenta paradójicamente inmunosupresión transitoria, que se confirma por la supresión de las respuestas de hipersensibilidad de tipo retardado. Debido a la inmunosupresión inducida por el virus del sarampión, las infecciones bacterianas secundarias ocurren con frecuencia, causando neumonías o infecciones gastrointestinales, que son la principal causa de morbilidad y mortalidad asociadas con este virus. Un estudio reciente de modelos matemáticos sugirió que la susceptibilidad aumentada a las infecciones puede continuar durante 2-3 años después de la infección aguda con sarampión.

Las complicaciones asociadas al sarampión incluyen otitis media en el 9-14 %, y la laringo-traqueo-bronquitis en 9-32 % de los pacientes hospitalizados. Diarrea es otra complicación frecuente y reportada en 8 % de los pacientes.

El sarampión infecta las vías respiratorias de casi todas las personas afectadas. La neumonía es la complicación grave más común del sarampión y representa la mayoría de las muertes asociadas al sarampión. En estudios de niños hospitalizados no seleccionados con sarampión, el 55% presentó cambios radiográficos de bronconeumonía, consolidación u otros infiltrados; El 77% de los niños con enfermedad grave y el 41% de los niños con enfermedad leve presentaron cambios radiográficos. En los últimos años, la neumonía se calcula que afecta entre el 9 % de los niños menores de 5 años con sarampión en los Estados Unidos, en 0% -8% de los casos durante brotes y el 49% – 57% de los adultos.

La neumonía puede ser causada por el virus del sarampión solo, infección viral secundaria con adenovirus o HSV, o infección bacteriana secundaria. El sarampión es una de las causas de la neumonía de células gigantes de Hecht, que generalmente ocurre en personas inmunocomprometidas, pero puede ocurrir en adultos y niños que de lo contrario serían normales. Los estudios que incluyeron cultivos de sangre, punciones pulmonares o aspiraciones traqueales revelaron que las bacterias son la causa del 25% -35% de las neumonías asociadas al sarampión siendo el S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae los organismos más comúnmente aislados. En lactantes que mueren de sarampión la neumonía es responsable de alrededor del 60 % de los casos.

Después de la neumonía las complicaciones relacionadas con el sistema nervioso son las segunda más frecuentes. La encefalitis en pacientes con sarampión puede ser aguda o crónica. La encefalitis aguda ocurre en 1 en 1000-2000 casos de sarampión, sin embargo, se ha observado que hasta un 50 % de los pacientes con sarampión, pero sin síntomas neurológico tienen anormalidades en el encefalograma por lo que se sugiere que la invasión del virus al sistema nervioso central es común. Otras complicaciones incluyen encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), encefalitis del cuerpo de inclusión del sarampión (MIBE) y la panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE). Esta última es una complicación neurológica rara y fatal del sarampión causado por una infección persistente del virus de sarampión con una incidencia estimada de 1: 9000 a 1: 15,000 casos de sarampión en los Estados Unidos. La SSPE se caracteriza por infección del sistema nervioso central, deterioro neurológico progresivo y un curso prolongado de enfermedad terminal de 1 a 3 años de duración y que ocurre en promedio 7-10 años después de la infección inicial con virus del sarampión, y se previene mediante vacunación. Las cepas vacunales no se han detectado en casos de panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE).

Epidemiologia:

En la era previa a la vacunación, los brotes de sarampión ocurrían a fines del invierno y comienzos de la primavera en climas templados, mientras que en los climas tropicales los brotes ocurrían principalmente en la estación seca con transmisión continua de bajo nivel de sarampión durante todo el año. El tamaño de los brotes variaba con una periodicidad de 2-5 años, durante los cuales individuos susceptibles de múltiples cohortes de nacimiento se acumulan en cantidades suficientes para sostener grandes brotes.

Hay que decir que el sarampión es una de las enfermedades de mayor transmisibilidad.  Esta transmisibilidad del sarampión permite revelar o identificar lagunas de inmunidad, detectando deficiencias en la cobertura de vacunación, grupos de personas susceptibles, rechazadores de vacunas o grupos marginados a la vacunación, y causando múltiples generaciones de infección donde la cobertura es inadecuada. Una medida epidemiológica valiosa de la transmisibilidad de un agente infeccioso es su número de reproducción básico (R0), el cual indica el número promedio de casos secundarios generados por un caso primario de la infección al ser introducido en una población completamente susceptible. El sarampión es la enfermedad más infecciosa conocida con un R0 de 12-18. Esto implica que, para evitar brotes importantes de la enfermedad, el 95% o más de la población deberá ser inmune lo cual hoy en día se logra fundamentalmente mediante la vacunación. Por otra parte, la vacuna del sarampión es extremadamente segura y además efectiva en generar inmunidad duradera.

Antes de la introducción de la vacuna del sarampión en los años 60, en los Estados Unidos se reportaban unos 3-4 millones de personas infectadas, 48.000 hospitalizaciones y 400 a 500 muertes anualmente. A nivel mundial se reportaban unos 130 millones de casos de infección y unos 7 millones de muertes anualmente por causa de esta enfermedad. Las cosas cambiaron dramáticamente y desde la administración de la vacuna del sarampión. Contrastemos la información previa con el hecho de que para el año 2000, cuando el sarampión fue declarado eliminado en los Estados Unidos se reportaron solo 86 casos y solo una muerte. Y valga aquí una aclaratoria: La palabra eliminación en este contexto indica eliminación de enfermedad endémica pero no necesariamente que no se ven más casos, en cuyo caso hablaríamos de erradicación a la que no hemos llegado aún. Los casos que se ven en un área con eliminación de la enfermedad obedecen a introducción externa de la enfermedad.

Pero los éxitos para el control del sarampión en el resto del mundo también han sido notables:

La carga mundial estimada de casos de sarampión excedió los 9.7 millones en 2015 con 254.928 casos reportados en las seis regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con un total estimado de 134.200 muertes por sarampión. Una limitación conocida en la vigilancia de casos de sarampión es que está sujeta a notificación insuficiente. Los estudios han demostrado sub-registro en los escenarios de brotes, por ejemplo. Las estimaciones de las tasas de letalidad indican una mediana de 1.0%. Pero estas tasas variaron ampliamente dependiendo de la región geográfica y la localidad de estudio y se correlacionaron inversamente con el desarrollo económico. En los países desarrollados, se determinó que la tasa de letalidad era aproximadamente del 0,05%, pero países en desarrollo podía alcanzar tasas del 6 % o mas. Otro elemento a resaltar es que las tasas de letalidad de sarampión son mayores en los niños durante crisis humanitarias lo cual se correlaciona inversamente con el acceso a la vacunación. La incidencia mundial actual de sarampión es de 36 casos / millón de habitantes, frente a 146 casos / millón de habitantes en 2000. Las estimaciones de incidencia de sarampión disminuyeron en un 75% en comparación con 2000, y en 2015, 109 países alcanzaron una incidencia de menos de 5 casos / millón de habitantes.

Entre el 2014-2015 la incidencia de sarampión varió según la región de la OMS siendo las Regiones Africana, Mediterránea Oriental y Europea las de mayor incidencia debido a grandes brotes de sarampión en esas áreas. El número de casos notificados fue de 98.621 (incidencia de 100/millón) en la región de África, 21.335 (33/millón) en la región del Mediterráneo Oriental, 25.974 (31/millón) para la Región de Europa, 29.109 (17 / millón) para la región del Sudeste Asiático y 65.176 (35/millón) para la Región del Pacífico Occidental, pero de solo 423 (0.6 / millón) en la región de las Américas. Y esto es importante mencionarlo y mantenerlo en mente por lo que discutiremos luego: La región de las Américas verificó la eliminación del sarampión en 2016, lo que demostraba la viabilidad de la eliminación de la enfermedad en los países de bajos y medianos ingresos

Por supuesto los éxitos obtenidos en el control del sarampión se deben en gran medida al éxito de la vacuna del sarampión, administrada como triple viral junto a la de papera y rubeola. Es una vacuna de virus atenuada que cuando administrada en dos dosis tiene una efectividad del 97 % en prevenir el sarampión (una dosis es alrededor de 93 % efectiva).

Situación actual:

Estamos viendo con alarma un incremento en los números de casos de sarampión en ciertas regiones del mundo. Voy a mencionarles dos regiones particularmente: Europa y la región de las Américas.

¿Que pasa en Europa?

El sarampión ha resurgido en la Región Europea de la OMS. Así en el 2017 la enfermedad afectó a 21.315 personas y causó 35 muertes, después de haber alcanzado un mínimo histórico de 5.273 casos en 2016. El aumento en los casos de sarampión en 2017 incluyó grandes brotes (100 o más casos) en 15 de los 53 países de la región. El mayor número de personas afectadas se reportó en Rumania (5.562), Italia (5.006) y Ucrania (4.767). El 87 % de los pacientes que sufrieron de la infección no habían sido vacunados. Menos de dos de cada tres países miembros tenían cobertura de vacunación contra el sarampión superior al 90% e incluso menos lograron superar el umbral recomendado del 95 %. Algunos de estos países que han visto un incremento en el número de casos de sarampión han experimentado una serie de desafíos en los últimos años, como la disminución de la cobertura de inmunización de rutina general, la cobertura consistentemente baja entre algunos grupos marginados, las interrupciones en el suministro de vacunas o la existencia de sistemas de vigilancia de enfermedades de bajo rendimiento.

Tomemos dos ejemplos: primero el de Rumania que ha ido en retroceso. Este país mantuvo una tasa de vacunación de más del 95% de 1997 a 2010, pero en 2016 bajó al 86 por ciento y esta baja gran parte parece ser debido a las campañas contra la vacunación, combinadas con esfuerzos ineficaces para vacunar a los grupos rurales. Rumania ahora tiene la mayoría de los casos de sarampión de cualquier país europeo, y más que la mayoría de las naciones en todo el mundo. Solo superada por India, Nigeria, Indonesia, Pakistán y China.

El segundo ejemplo es el de Italia que tiene el segundo mayor número de casos de la enfermedad de la región. Italia también han visto una caída en la cobertura de vacunación. Italia alcanzó el 91 % en 2010, y desde entonces ha bajado seis puntos. Y la caída de la cobertura está ligada a una creciente reacción violenta contra la vacunación obligatoria, y al deseo de que los padres elijan qué vacunas administrar a sus hijos.

Lo dramático es que esta campaña en contra la inmunización con la vacuna triple viral que incluye la del sarampión, se inicia con una publicación científica por lo demás irresponsable y poco rigurosa.

Hace 20 años el Dr. Andrew Wakefield, gastroenterólogo del Royal Free Hospital en Londres y conocido experto en el área de enfermedad inflamatoria intestinal público en The Lancet un artículo donde describía un síndrome caracterizado por hiperplasia linfoide ileal, colitis inespecífica y autismo en 12 niños que según las conclusiones del los autores estaba relacionado temporalmente con la administración de la vacuna triple viral y en especial con la vacuna del sarampión a pesar de que no se encontraba evidencia de la presencia de virus vacunal del sarampión en biopsias intestinales, en los ganglios o en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes. Este estudio fue apenas un reporte de casos que en realidad no merecía ser publicado por The Lancet basado en sus méritos científicos:  Muchos niños tienen autismo y casi todos reciben la vacuna triple viral. Encontrar en este grupo que la mayoría de solo doce niños  tienen ambos (vacuna y autismo) no es en absoluto sorprendente. Y de ninguna manera demuestra que la vacuna triple viral causa autismo. Aun mas, los supuestos hallazgos no han sido nunca reproducido por el autor u otros investigadores, y como sabemos la reproducibilidad es una de los primeros elementos que uno quiere evaluar al encontrar algo aparentemente novedoso. Finalmente, estudios posteriores ha demostrado, no una sin muchas veces, que no existe tal correlación y que la vacuna triple viral no causa autismo. Por si esto no fuera suficiente, la investigación del periodista de investigación del Sunday Times, Brian Deer, expuso que Wakefield tenía un conflicto de intereses en el momento del estudio de 1998. Deer reveló que abogados, que intentaban demostrar que la vacuna no era segura, le pagaron más de £ 400,000 a Wakefield. La credibilidad de Wakefield disminuyó aún más en 2004 cuando diez de los trece autores del estudio se retractaron de las conclusiones del mismo. El documento fue posteriormente retractado por completo de The Lancet en 2010. Ese mismo año el Consejo Médico General de Gran Bretaña (GMC) revocó la licencia de Wakefield alegando que su conducta fue “irresponsable y deshonesta”.

Pero el daño estaba hecho y el resultado lo seguimos viendo toda vez que grupos importantes de padres continúan sin dejar de vacunar a sus hijos bajo el temor de este u otros efectos ficticiamente adversos de esta u otra inmunización.

¿Que pasa en las Americas?

Aunque esta aversión a la vacuna también se ha sentido en las Américas, en especial en los Estados Unidos, la situación en Latinoamérica es más la consecuencia de la disminución de la cobertura vacunal esta vez por deficiencias en el programa nacional de vacunación, vale decir la interrupción del suministro de vacunas, y este es el caso de Venezuela.

En el 2016 la OMS declaro que América Latina había eliminado el sarampión.  Sin embargo, en el 2017 se inició en Venezuela una epidemia de sarampión que continua sin mayores restricciones hasta la fecha. De acuerdo la última actualización de la Organización Panamericana de la Salud de fecha 8 de mayo del 2018  entre las semanas epidemiológicas (SE) 1 y 18 de 2018 son 11 los países que notificaron un total de  1.115 casos confirmados de sarampión en la Región de las Américas : Antigua y Barbuda (1 caso ), Argentina ( 3 casos ), Brasil ( 104 casos), Canadá ( 9 casos), Colombia ( 21 casos ), Ecuador ( 3 casos ), Estados Unidos de América ( 63 casos), Guatemala (1 caso ) , México ( 4 casos ), Perú ( 2 casos ) y la República Bolivariana de Venezuela ( 904 casos). Esta cifra es superior a lo registrado en 2017 cuando cuatro países notificaron 895 casos confirmados de sarampión en todo el año: Argentina (3 casos), Canadá (45 casos), los Estados Unidos de América (120 casos) y Venezuela (727 casos).

En Venezuela, desde la confirmación del primer caso de sarampión en la SE 26 de 2017 y hasta la SE 16 de 2018 se confirmaron 1.631 casos de sarampión, 727 en 2017 y 904 desde la SE 1 a la SE 16 de 2018. Del total de casos confirmados 1.353 fueron por laboratorio y 278 por nexo epidemiológico. Se han reportado oficialmente solo dos defunciones. La mayor parte de los casos sospechosos proceden del estado Bolívar, seguido de Distrito Capital. Otros 11 estados notificaron casos.  Es preciso mencionar sin embargo que organizaciones no gubernamentales serias consideran este reporte, incluyendo el de las muertes, un sub-registro importante.

Todos estos brotes o casos han estado relacionados de alguna forma en su inicio a una introducción externa, pero la magnitud de la extensión de los mismo en cada país obedece a la disminución de la cobertura de la vacunación del sarampión en cada país y a la mayor o menor capacidad de respuesta de su sistema de salud sobre todo para identificar casos rápidamente y aumentar la cobertura de vacunación para evitar la endemicidad. Es notorio que Venezuela ha sufrido un sostenido deterioro de su sistema de salud, con una dramática disminución en la cobertura de vacuna, no solo de triple viral sino también de otras, como lo refleja le hecho que también este sufriendo de una epidemia de difteria, de la cual hablamos en un episodio reciente de nuestro podcast, y Venezuela  mantiene un deterioro enorme de su capacidad de respuesta efectiva a estas crisis de salud, y yo diría una negligencia gubernamental a niveles criminales que no pueden sino desembocar en este tipo de resultados que estamos viendo y que otros países vecinos también empiezan a sentir toda vez que en varios de ellos sus propios casos de la enfermedad tienen origen en el extenso flujo migratorio venezolano.

Referencias:

JC Bester. Measles and measles vaccination. a review. JAMA pediatrics 2016.

Melissa M Coughlin y colaboradores. Perspective on Global Measles Epidemiology and Control and the Role of Novel Vaccination Strategies. Viruses. 2017

OPS: Actualización Epidemiológica Sarampión: 16 de marzo de 2018

 AJ Wakefield y colaboradores. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. The Lancet.  Feb 28, 1998

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