Respuesta serologica a la vacuna de Meningococo B durante su uso en un brote universitario

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Neisseriaceae que incluye Neisseria meningitidis es un diplococcus gram-negativo, encapsulado que solo coloniza la nasofaringe y causainfección en humanos. Pertenece a la familia también a la Neisseria gonorrrheae  En el laboratorio esta bacteria típicamente crece en agar sangre o medio de Mueller-Hinton en atmosfera que contiene 5 % a 10 % de dióxido de carbono. Forma colonias grisáceas que no son hemolíticas nipigmentadas. El principal factor de virulencia de esta bacteria lo representa su capsula de polisacáridos.

Existen 13 serogroupos de Neisseria meningitidis basados en la respuesta inmune a los componentes polisacáridos de la capsula. Sin embargo la gran mayoría de las enfermedades producidas por este microorganismo pertenecen a los 6  serogrupos A, B, C, W135 , X o Y.  

La proporción de portadores asintomáticos varia con la edad, usualmente la prevalencia es de 10 % pero es mayor en adolecentes y adultos jóvenes donde puede alcanzar el 25 %. Se calcula que hayentre 230 millones a 1 millardo de portadores asintomáticos de esta bacteria.  La transmisión es de persona a persona a través de secreciones o gotas respiratorias o contacto con secreciones.

Por razones no del todo claras la epidemiologia de la enfermedad por meningococo es altamente dinámica y variable dependiendo del grupo capsular, cepas circulantes, características del huésped y ambientales, etc. En general se producen unos 500,000 casos anuales de enfermedad invasiva por esta bacteria en todo el mundo.  Meningococo grupo A tiene una alta habilidad para causar grandes epidemias y es la causa mas común de infección en los llamados países en desarrollo y en especial en el llamado cinturón de África subsahariano ( entre Senegal en la costa oeste y Eritrea en la costa este). Grandes epidemias ocurren cada 5 a 12 años en esta zona desde 1905 y alcanzan incidencias tan altas como 100-800 casos por 100.000 habitantes. Los niveles endémicos también tienen una variación con temporadas con enfermedad frecuentemente en el rango de 5 a 10 por 100.000 habitantes.  Los serogrupos X y W135 también causan enfermedad en África en un numero menor pero también significativo.

Por el contrario en Europa y los Estados Unidos la enfermedad tiende a ser esporádica y en su mayoría ocasionadas por los serogrupos C y B y Y.  En algunos países de Europa en donde la vacunación que incluye el grupo C ha sido introducida, el 90 % de la enfermedad meningococica es causada por el grupo B y en los Estados Unidos es de aproximadamente un tercio con los otros dos tercios producidos por grupos C y Y. La tasa de incidencia ha disminuido progresivamente en el curso de las ultimas décadas conuna incidencia de 0.21 por 100.000 habitantes en los Estados Unidos (2011), 0.1 x 100.000 en Japon,

En Latinoamérica predominan los serotipos B, C o Y.

La mortalidad permaneces elevada a 10 % en países desarrollados y hasta 20 % en países en vías de desarrollo. Con una morbilidad (es decir secuela) en aproximadamente 11-19  % de los casos como son defectos neurológicos, convulsiones, amputaciones, etc.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son variadas siendo las mas comunes meningococcemia (20-30 % de los casos), meningitis (40-65 %) y menos comúnmente neumonía (hasta 10 % de los casos), artritis séptica (2%), pericarditis, conjuntivitis, sinusitis, epiglotitis, otitis, uretritis y proctitis. 

A manera de prevención existe la profilaxis antibiótica ( para tratar pacientes expuestos a la bacteria y evitar el desarrollo de enfermedad invasiva) y la inmunoprofilaxia ( o vacunación).

En este respecto existen una serie de vacunas disponibles. Algunas de ellas son las llamadas polisacaridas pero mas recientemente se ha favorecido el uso de vacunas conjugadas. Estas han demostrado ser seguras, proveen excelente inmunogenicidad, inducen una buena memoria inmune, y son efectivas en la prevención de la enfermedad.

En los Estados Unidos existen vacunas conjugadas que ofrecen protección contra infección por meningococo de los grupos A, C, Y y W135 o contra grupo C, Y y la bacteria Haemophilus b.   Hasta hace poco sin embargo no existía una vacuna aprobada para uso en los Estados Unidos que cubriera el meningococo grupo B aunque este tipo de vacuna  si había sido aprobada en otros países.

Sin embargo entre el 2009 y el 2015 hubo siete brotes de enfermedad meningococica B en universidades de los Estados Unidos con el resultado de 43 casos y 3 muertes.

El articulo que queremos comentar hoy tiene que ver con esta terrible enfermedad y particularmente con el meningococo grupo B y fue publicado por el New England Journal of Medicine en su edición de Julio 21, 2016. Se titula Inmunogenicidad de una vacuna contra meningococo B durante un brote universitario.  El primer autor es Nicole Basta de la Division of Epidemiology and Community Health, en la School of Public Health de la Univeristy of Minnesota.  Otros investigadores son de las University of Princeton y Minnesota, National Institute of Health y la Unidad de Evaluación de Vacunas en Manchester Royal Infirmary, en Manchester, Reino Unido.  

Entre Marzo del 2013 y hasta Marzo del 2014 hubo un brote de infección por meningococo de grupo B en la Universidad de Princeton en New Jersey. Se reportaron 9 casos entre estudiantes y uno falleció.  A pesar de que ninguna vacuna contra meningococo B estaba aprobada por la FDA en los Estados Unidos, se autorizo el uso de la vacuna recombinada Bexsero, de GlazoSmithKline la cual tenia licencia de uso en países de Europa y en Canadá.

La vacuna fue ofrecida a casi 6000 estudiantes a partir de Diciembre del 2013 y a los 6 meses de uso el 95 % de los estudiantes elegibles habían recibido por lo menos una dosis y el 89 % habían completado la serie de vacunación (dos dosis aplicadas con 10 semanas de separación).

Lainvestigación iniciada cuatro meses después de la introducción de la vacuna consistió  enun estudio de prevalencia en donde participaron 607 estudiantes. En el estudio se analizo la respuesta inmune en relación a la cepa del brote epidémico, a la cepa 5/99 que es una de las cepa de referencia de la vacuna (y la cual se encontró que tenia un 96 % de similitud genética con la cepa del brote y, la cepa 44/76 SL que también es una de las cepas de referencia de la vacuna pero que no tenia similitud a la cepa del brote.

El 93.2 % de los participantes completaron la serie de dos dosis de vacunación, 3 % recibió solo una dosis y 3.3 % no recibió ninguna.

Entre los estudiantes que recibieron las dos dosis de la vacuna la seropositividad con respecto a la cepa del brotese alcanzo en 66.1 %. En los que recibieron una sola dosis fue del 58.8 % y en los que no recibieron ninguna dosis 21.1 %. Existe un diferencia estadísticamente significativa entre los que recibieron una o dos dosis de la vacuna y los que no recibieron ninguna. La diferencia entre los que recibieron una o dos dosis de la vacuna no fue estadísticamente significativa.

Al clasificar los individuos vacunados en aquellos que demostraron títulos altos, bajos o no detectables y comparar la respuesta inmune en relación a la cepa 5/99 se encontró que fue de 96.7 % en los participantes que recibieron dos dosis de la vacuna y tuvieron títulos altos y 100 % en aquellos con títulos bajos o no detectables. En los no vacunados se encontró un 5.6 % de seropositividad para la cepa 5/99.

Finalmente el análisis de la respuesta inmune a la cepa 44/76 SL encontró un 100 % de seropositividad para aquellos con alta respuesta serológica a la cepa del brote, 96.7 % para los de respuesta baja y 86.9 % para aquellos con respuesta no detectable. Entre los no vacunados la respuesta fue de 33.3 %.

Los resultados indican que el conocimiento de inmunidad contra las cepas de referencia vacuna puede no ser suficiente para predecir la inmunidad a nivel individual en contra de una cepa del brote , incluso cuando la cepa expresa uno o más antígenos que están estrechamente relacionados con los antígenos de la vacuna.

Uno se pregunta si es posible que los vacunados que no tuvieron  títulos detectable contra la cepa del brote, pero que tuvieron una respuesta inmune a los antígenos de meningococo que se utilizaron para desarrollar la vacuna puedan sin embargo beneficiarse de algún grado de protección .

Los resultados de este estudio no hace preguntarnos también si habría algún beneficio en administrar de una tercera dosis de la vacuna.

Finalmente, este estudio no nos permite hacer conclusiones sobre la utilidad de esta vacuna para controlar brotes o epidemias causada por meningococo de grupo B pero mantiene la incertidumbre de su utilidad por lo menos en este tipo de escenario. 

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