¿Que decides?: oxacilina vs. cefazolina contra el Staphylococcus aureus meticilino-sensible

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Esta semana volvemos a una enfermedad común pero no more ella poco relevante. Nos referimos a la bacteriemia con Staphylococcus aureus. Y en la discusión de esta semana específicamente sobre el Staphylococcus aureus meticilina sensitivo o oxacilina sensitivo. Es consenso general que oxacillina es un mejor antibiótico en este caso que vancomicina y que oxacilina es el tratamiento de elección. Ahora bien, ¿cual es el rol de tratamiento con la cefalosporina de primera elección cefazolina? ¿es equivalente, inferior o superior a oxacilina? Esto fue lo que trataron de responder una serie de investigadores de diversas universidades con datos provenientes de los hospitales de veteranos en los Estados Unidos. La primera autora del estudio es Jennifer S. McDanel quien esta adscrita a la Universidad de Iowa (tanto a la Escuela de Medicina como también a la de Salud Publica) y al Sistema de Salud de Veteranos. El estudio fue publicado electrónicamente por la revista Clinical Infectious Diseases el 31 de Marzo del 2017.

Dicho estudio fue retrospectivo, utilizando datos de pacientes hospitalizados en 119 hospitales de veteranos en diversas áreas de los Estados Unidos entre el 2003 y el 2010. Toda la data fue obtenida electrónicamente. Todos los pacientes tenia por definición cultivos positivos para S. aureus meticilino-sensible y habían recibido tratamiento definitivo con cefazolina, oxacilina o nafcilina. Lo que se busco determinar fue la mortalidad por cualquier causa a los 30 y 90 días contados a partir del momento de colección del primer cultivo de sangre positivo. También se evaluó la tasa de recurrencia complicada con bacteriemia la cual se definió como cultivo de sangre positivo con S. aureus entre 45 y 365 días después del cultivo inicial.

En total se evaluaron 11,154 pacientes con bacteriemia por S. aureus pero de ellos solo 3167 fueron incluidos en el estudio. Los demás fueron excluidos por diversas razones que incluyeron no haber recibido tratamiento antibiótico definitivo con los medicamentos en estudio o porque recibieron cefazolina además de una segunda penicilina estable a la penicilinasa. De los pacientes incluidos, el 37 % recibió tratamiento definitivo con cefazolina. Cuando se compararon con los que recibieron tratamiento definitivo con oxacilina o nafcilina, los que recibieron cefazolina tenia una puntuacion Apache  mas elevada, pero menos comúnmente tenían endocarditis, infecciones de origen hospitalario, o  habían sido hospitalizados en hospitales de mayor complejidad en el sistema . También tenían una estancia hospitalaria mas corta una vez diagnosticada la infección.

Los autores realizaron un buen esfuerzo durante el estudio para controlar por sesgo, elementos de confusión o confounders y modificación de efecto , con la utilización de análisis proporcional de Cox y regresión logística. Concluyeron que los pacientes que recibieron cefazolina tenia una reducción de la mortalidad a los 30 días de 37 % en comparación con los que recibieron oxacilina o nafcilina. Estamos hablando de un hazard ratio de 0.63 con un intervalo de confianza 95 % entre 0.51 y 0.78. y una reducción del 23 % en la mortalidad a los 90 días ( Hazard ratio de 0.77 con intervalo de confianza 95 % entre 0.66 y 0.90). Los odds de recurrir fueron similares para ambos grupos de tratamiento.

Otros estudios realizados anteriormente también han encontrado una tendencia favorable con le uso de cefazolina pero no con diferencia significativas entre los grupos.

Por supuesto, la limitación fundamental de este estudio viene de su carácter retrospectivo. Primero, no es posible asegurar si hubo o no características particulares que influyeran en la decisión inicial de utilizar uno u otro antibiotico (Lo que se conoce como sesgo por indicación). Por otra parte, no existía información en lo relacionado el antibiótico utilizado en el momento de salir del hospital, dosis de los antimicrobianos, causas de muerte o efectos adversos . Mas importante aun, información sobre si el foco de infección fue controlado (eliminación de líneas infectadas, drenajes de abscesos, etc.) no estaba disponible y por lo tanto no fue incluida en el análisis. Lo cual obviamente representa una gran limitación del estudio.

Otros elementos a tomar en cuenta fueron bien reseñados por la nota editorial que acompaña el estudio y que fue escrita por el Dr. A.W Karchmer del Beth Israel Deaconess Medical Center de la Universidad de Harvard, y quien fuera el jefe de la sección de Infectologia durante mis años de entrenamiento en dicho hospital. Bien vale la pena leerla y la resumimos así:

  1. Las penicilinas antiestafilococcicas incluyen la nafcilina, oxacilina, cloxacilina, flucloxacilina.
  2. El tratamiento optimo de la bacteriemia por S. aureus meticilino sensitivo no ha sido completamente definido.
  3. El 90 % de las cepas de Staphylococcus aureus meticilino sensitivo producen betalactamasas y la cefazolina es mas sensible a hidrólisis por ellas que la oxacilina. En especial por betalactamasa clase A.
  4. Existe un efecto inoculo mediante el cual la concentración inhibitoria mínima con un inoculo de 107 cfu/mL es mas alta (a veces excediendo 32 ug/mL y en le rango de no susceptibilidad) que a concentraciones de 105 cfu / ml el cual es el inoculo estándar usado en pruebas terapéuticas y de sensibilidad. Este efecto inoculo ha sido bien determinado in vitro, en estudios animales y enhumanos en el caso de cefazolina. Fallas terapéuticas han sido atribuidas a ello.

Su conclusión:

  1. Continuar considerando a la pencilinas antiestafilococcias estables a la betalactamasas (como la oxacilina) como el tratamiento de elección para la gran mayoría de la infección serias por aureus sensible.
  2. La cefazolina es apropiada durante la fase de consolidación / o para completar el tratamiento después que se ha logrado una reducción de la carga bacteriana por medio del uso de la penicilina antistaphylococcica estable a pencilinasa y el control de l foco infeccioso.

Obviamente la respuesta definitiva a esta incógnita seria un estudio aleatorio prospectivo. No mucho mas que agregar a este respecto.

 

Referencias:

Jennifer S. McDanels y colaboradores. Comparative Effectiveness of Cefazolin versus Nafcillin or Oxacillin for Treatment of Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Infections Complicated by Bacteremia: A Nationwide Cohort Study. Clin Infect Diseases. May 31, 2017.

Adolf W. Karchmer. Definitive Treatment for Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Bacteremia: Data versus a definitive answer? Clin Infect Diseses May 31, 2017.

 

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