Pequeñas manzanas verdes y las enfermedades infecciosas: tifus y fiebre hemorragica

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Dos noticias de la ultima semana, una vez mas, nos demuestran que las enfermedades infecciosas pueden aparecer donde no las esperamos, lo cual indica que debemos estar no solo alertas sino también tener mente amplia cuando nos enfrentamos a incertidumbres diagnosticas.

En el ultimo numero de la revista New England Journal of Medicine, investigadores chilenos reportan 3 casos de tifus de los matorrales (scrub typhus)Esta es la primera vez que esta enfermedad es adquirida en el hemisferio occidental. Ya en el 2011 investigadores chilenos habían también reportado un caso del 2006 donde un hombre de 54 años había presentado un cuadro de similar al de tifus de los matorrales causado por una especie divergente de Orientia spp (siendo Orientia tsutsugamushi la causante del llamado tifus de los matorrales).  Estos cuatros casos fueron identificados en la Isla de Chiloé en el sur de Chile.  

La enfermedad es causada por la rickettsia Orientia tustsugamushi y es trasmitida por la picadura de la larva de ácaros trobiculidos  (niguas) el cual constituye el vector y reservorio de la enfermedad.   El nombre de la enfermedad  se deriva del tipo de vegetación (es decir , el terreno entre bosques y claros ) que alberga el vector.

Su distribución geográfica es fundamentalmente en Asia y el Pacifico, en el llamado “triangulo de tustsugamushi” que se extiende desde Pakistán en el oeste, el este de Rusia en el este y el norte de Australia en el sur (mas bien un romboide). Sin embargo estudios recientes sugieren su presencia en Africa y ahora la confirman en Chile.

El tifus de los matorrales es una enfermedad con un periodo de incubación de entre 6 y 14 días y caracterizada por fiebre, dolores musculares, dolor de cabeza, erupción maculo-papular y presencia se una escara de inoculación necrótica que se desarrolla en el sitio de picadura del acaro (esta escara es identificada entre el 10 y 50 % de los pacientes con la enfermedad y en buena medida esta variedad tiene que ver con que tan extensivo ha sido el examen de la piel del paciente).

La enfermedad tiene una mortalidad asociada de aproximadamente 6 %.  Se han descrito una serie de complicaciones asociadas a la enfermedad que incluyen neumonitis, síndrome de distress respiratorio del adulto,  meningoencefalitis, mielitis transversa, miocarditis,  síndrome de Guillain-Barre, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada etc.,  pero la enfermedad puede ser fácilmente tratada con doxyciclina o azitromicina.

Es importante recordar que otras rickettsiosis han sido reportadas en Latinoamérica incluyendo fiebre manchada de las Montañas Rocosas (R. rickettsii), tifus epidémico (R. prowazekii),  tifus murino (R. typhi) infección por R. parkeri, R. felis, R. massiliae.

El segundo reporte viene desde España donde se ha identificado los primeros dos casos en humanos de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo detectados en ese país y en Europa occidental. Ya en el 2012 investigadores españoles habían alertado sobre la posibilidad de surgimiento de esta enfermedad en humanos toda vez que desde el 2010 se había detectado la presencia de este virus en garrapatas en la región de Extremadura (solo en 27 garrapatas de cerca de mil estudiadas). Las garrapatas infectadas pertenecían a la especie ‘Hyalomma lusitanicum’, del mismo género que la ‘Hyalomma marginatum’, uno de los principales vectores de la enfermedad también presente en España.

El primer caso humano adquirido en España fue el de un hombre que ingreso al hospitalde 65 años quien falleció  25 de agosto del 2016 de esta fiebre hemorrágica después de adquirirla presumiblemente durante una caminata por las montañas de la provincia de Ávila en Agosto 14, 2016.  El paciente había presentado los primeros síntomas de la enfermedad el 16 de agosto y había sido ingresado al hospital dos días después. El segundo paciente es una enfermera que presto cuidados a dicho paciente durante su estadía en el Hospital Infanta Leonorde Madrid entre agosto 19 y Agosto 23 del 2016.

La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo es una enfermedad viral causada por un virus perteneciente al género Nairovirus de la familia Bunyaviridae. Es transmitida por garrapatas del género Hyalomma como mencionamos antes.

El primer brote reconocido de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo tuvo lugar en el verano de 1944 , cuando las tropas soviéticas vuelven a ocupar zonas de la península de Crimea que habían estado bajo ocupación alemana desarrollado una enfermedad febril aguda con una alta incidencia de hemorragia y shock. Aproximadamente 200 militares fueron hospitalizados , y aproximadamente el 10 % de ellos murieron.

Actualmente, la fiebre hemorragica de Crimea-Congo representa la enfermedad viral transmitida por garrapatas mas extendida en el mundo con casos en gran parte de África , Asia, Medio Oriente y los Balcanes. La enfermedad tiene una tasa de mortalidad de que tradicionalmente se ha citado en 30 % pero esta alta tasa parece corresponder a la dificultad de identificar casos leves de la enfermedad y la mortalidad asociada con la misma pudiera ser mucho mas baja(5 a 15 %).  Aunque el virus puede ser transmitido por las garrapatas a otros mamíferos solo los seres humanos parecen sufrir de la enfermedad. Después de un período de incubación de aproximadamente 1 a 5 días , la enfermedad se caracteriza por un inicio repentino de fiebre alta , escalofríos, dolor de cabeza intenso , mareos , espalda y dolores abdominales. Otros síntomas pueden incluir náuseas , vómitos , diarrea , trastornos neuro-psiquiátricos , y cambios cardiovasculares. En los casos más graves, se dan síntomas hemorrágicos , que van desde la formación de petequias  a grandes áreas de equimosis. epistaxis, hematemesis y otras evidencias de sangramiento gastrointestinal.

Como dice el escritor norteamericano Don Delillo en su libro El Ángel Esmeralda: “Ese es el mundo ahí afuera , pequeñas manzanas verdes y las enfermedades infecciosas”

Referencias: 

M. Elvira Balcells y colaboradores. Endemic Scrub Typhus–like Illness, Chile. Emer Infect Dis. 2011; (9). 

Thomas Weitzel y colaboradores. Endemic Scrub Typhus in South America. New Engl J Med. 2016; 375:954-961

Whitehouese CA. Crimea-Congo hemorragic fever. Antiviral Res. 2014; 64: 145-60

Agustin Estrada-Pena y colaboradores. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus in Ticks, Southwestern Europe, 2010. Emer Infect Dis 2012; 18(1). 

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