Nuevas recomendaciones sobre el tratamiento de sepsis severa y shock septico 2016

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En las ultimas semanas han sido publicados una serie de estudios sobre el tema de Sepsis y la semana pasada fue publicado en la revista JAMA la guía sobre el manejo de sepsis y shock séptico del Surviving Sepsis Campaign. He considerado importante revisar con ustedes esta versión del 2016 y comentar los cambios con respecto a la versión anterior que fue publicada en el 2012.

La incidencia de sepsis se estima en 300 x 100,000 habitantes. Sepsis severa es responsable de l 2 % de las hospitalizaciones (10 % de las hospitalizaciones a las unidades de cuidados intensivos). Y se calcula que un cuarto de los pacientes con sepsis severa morirán durante la hospitalización. En general se plantea que la mortalidad asociada con sepsis es de entre 28 y 50 %. (este valor mas elevado posiblemente relacionado con sepsis severa y shock séptico).

Se considera además que solo 1 de 5 sobrevivientes de un cuadro de sepsis severa que sobrevive el episodio no será ingresado nuevamente al hospital durante el año siguiente, que el riesgo de mortalidad permanecerá incrementado hasta 5 años después del episodio séptico y que mas allá de la mortalidad, la prevalencia de cuadros moderados o severos de déficit cognitivo se incrementa unos 10.6 puntos porcentuales entre pacientes que sobreviven un episodio de sepsis severa.

El costo económico es elevado, calculándose en $50,000 dólares por paciente y en una carga económica anual de $ 17,000 millones solo en los Estados Unidos.

El problema con las estadísticas mencionadas es que no existe una prueba diagnostica de sepsis. Mas aun el concepto mismo de sepsis y la forma de diagnosticarla ha variado con el tiempo. Los griegos ya hacían la distención entre Pepsis, el cual era un proceso para sostener la vida ejemplificado por la digestión de alimentos o fermentación de la uvas para producir el vino, y Sepsis el cual era un proceso asociado con putrefacción ejemplificado por vapores malolientes y la podredumbre.

Hasta hace muy poco sepsis se definía como un proceso de inflamación sistémica que se consideraba era causado por un proceso infecciosos. Para diagnosticar sepsis se requería la presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) mas la presunción o confirmación de un proceso infeccioso. SIRS se definía con la presencia de 2 o mas de los siguientes criterios: fiebre de mas de 100.4° F ( o 38° C) o temperatura de menos de 36° C o 96.8° F. Leucocitosis > 12,000/mm3 o leucopenia menor de 4,000/mm3, y/o 10 % bandas, tachycardia > 90 / min, taquipnea mayor de 20/min, o presión arterial de CO2 mayor de 32 mmHg. Se define sepsis severa en el paciente que cumple con los elementos mencionados y tiene falla de órganos, hipotensión con presión sistólica menor de 90 mmHg y/o acido láctico mayor de 4 mmol/L y shock séptico se definía en paciente como sepsis severa que permanecía hipotenso a pesar de una resucitación liquida adecuada.

Esta definición es muy inclusiva, pero muy poco especifica. Por lo tanto al usar esta definición se identifica como séptico a pacientes con diversos niveles y severidad de enfermedad infecciosas o no. Por ejemplo, utilizando esta definición cualquier paciente con faringitis estreptocócica estaría séptico, porque la gran mayoría de ellos tendrían fiebre, un contaje de glóbulos blancos elevado y muy probablemente taquicardia. Esta lasitud diagnostica en parte ha sido acusada de ser la causante de que un alto numero de intervenciones investigadas sobre el manejo de pacientes con sepsis no hayan demostrado ningún beneficio. Básicamente estaríamos incluyendo peras con manzanas en lo referente a la severidad del cuadro clínico cuando solo queríamos lidiar con una de ellas.

El año pasado (2016), se publico la tercera definición de consenso de sepsis y shock séptico. La llamada Sepsis-3. De ella hablamos en su momento en nuestro blog y también en nuestro podcast numero 9.

Según este consenso sepsis se define ahora como una disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una desregulación de la repuesta del individuo a la infección. Shock séptico es una parte de sepsis donde existe disfunción celular/metabólica y circulatoria asociada con una alto riesgo de mortalidad.

El consenso también busco operacionalizar la definición de la siguiente manera:

  1. La identificación de la disfunción orgánica utilizando la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assesment – evaluacion de fallo organico secuencial). Un puntaje SOFA mayor o igual a 2 puntos refleja una mortalidad de aproximadamente 10 % en pacientes en los que se sospecha infección.

2 . Se introduce el Quik SOFA (qSOFA) que incluye solo tres parámetros clínicos: alteración del estado mental, presión sistólica sistémica ≤ 100 mmHg y frecuencia respiratoria ≥ a 22/min. Esta versión abreviada de SOFA, que no requiere de pruebas de laboratorio permite identificar individuos que podrían tener una permanencia prolongada en la unidad de cuidados intensivos o morir durante hospitalización.

  1. Pacientes con shock séptico se identifican por hipotensión persistente que requiere el uso de vaso-presores para mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg y que tienen un acido láctico en suero de > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación liquida adecuada ( la mortalidad asociada con esta condición es en exceso del 40 %). Ambos criterios deben estar presentes.

Teniendo esta información básica revisemos los aspectos mas resaltantes de la nueva guía terapéutica de sepsis y shock séptico presentado por el Surviving Sepsis Campaign.

Esta guía fue creada por un comité de 55 expertos internacionales pertenecientes a 25 organizaciones también internacionales y basaron su conclusiones en una extensa revisión de la literatura disponible sobre cinco áreas: hemodinámica, infección, terapia adyuvante, metabolismo, y ventilación. Al final se produjeron 93 declaraciones sobre el manejo temprano y resucitación de pacientes con sepsis y shock séptico de las cuales 32 fueron recomendaciones fuertes, 39 débiles y 18 declaraciones de mejores practicas.

Señalemos entonces que debido a que el trabajo de actualización de esta guía terapéutica (que sustituye a la del 2012) se venia realizando durante los últimos años debió basar sus recomendaciones en data que utilizo la definición tradicional de sepsis y no la de Sepsis-3. Sin embargo como la nueva definición prácticamente incluye los pacientes que correspondían a sepsis severa y shock séptico de la vieja definición no debería haber mayor problema en utilizarlas. Obviamente la nueva guía adopta la nueva definición de Sepsis 3 pero no hace comentarios o discusión sobre los criterios diagnósticos, es decir el uso de SOFA o quick SOFA,, que nivel de acido láctico debe utilizarse, continuar el uso de SIRS, etc.

La nueva guía empieza con la resucitación inicial.

La recomendación es de empezar inmediatamente con por lo menos 30 mL/ Kg de cristaloides endovenosos en las primeras 3 horas y que seguido a este proceso de resucitación la nececidad de mas líquidos sea orientado basado en la evaluación frecuente del estado hemodinámico del paciente. Esto incluye evaluación de variables fisiológicas y métodos no invasivos o invasivos.

 Se favorece le uso de variables dinámicas en vez de estáticas para predecir la respuesta a los fluidos y se sugiere un objetivo inicial de obtener un presión arterial media de 65 mmHg en pacientes que tiene shock séptico y necesitan agentes presores. Finalmente se sugiere la normalización del acido láctico en pacientes con un elevado acido láctico inicial como guía de resucitación y marcador de hipoperfusión tisular.

Hay varios aspectos a resaltar aquí. Primero: el abandono del uso rutinario de la medición de presión venosa central o saturación de oxigeno venosa central para guiar el proceso de resucitación. Como probablemente recuerdan esta era uno de los elementos de la guía terapéutica del 2012 pero estudios randomizados ( Process, Arise y Promise) no lograron demostrar beneficio en la mortalidad cuando se comparaba al cuidado intensivo tradicional. De hecho una de los aspectos mas notables de esta nueva guía es que se aparta de definir un protocolo particular o de las recomendaciones de bunddles que fueron fundamentales en las versiones previas.

Segundo, no se considera que el uso exclusivo de la medición de presión venosa central es suficiente para guiar la resucitación con fluidos y se recomienda el uso de parámetros fisiológicos (pulso, presión arteria, frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, etc.) y el uso de medidas dinámicas como elevación pasiva de las piernas, medición de la variación de la presión sistólica, la presión de pulso, etc.

Tercero, aunque la medición de acido láctico no es una medida directa de la perfusión tisular (el acido láctico puede elevarse por hipoxia tisular pero también por glycolisis aerobica acelerada causada por la estimulación beta-adrenérgica, falla hepática, etc. la realidad es que el aumento del acido láctico se relaciona con un peor resultado clínico. Por lo tanto se recomienda su uso ya que puede servir como una medida mas objetiva de la perfusión tisular que el examen físico o la producción urinaria. Pero la recomendación es buscar su normalización, no necesariamente continuar administrando líquidos hasta que se normalice.

En términos de el tipo de terapia de líquidos se recomienda el uso de soluciones cristalinas. Con respecto a uso de albumina no hacen mucho hincapié y se menciona su utilización en aquellos pacientes que requieren una cantidad substancial de líquidos como una recomendación débil con una baja calidad de evidencia.

Con respecto al diagnostico, la guía recomienda la realización de cultivos (en especial cultivos de sangre) tan pronto como se posible y antes de la administración de antibióticos, siempre y cuando no se constituya en un retraso significativo en la administración de dichos antibióticos

Otro aspecto a resaltar en la nueva guía terapéutica es la del uso de la terapia antimicrobiana. En este respecto la recomendación es la de proveer antibióticos endovenosos tan pronto como sea posible después de hacer el diagnostico de sepsis o shock séptico y que la cobertura sea lo suficientemente amplia para cubrir las posibilidades de microorganismos que potencialmente podrían ser las causantes del proceso infeccioso, y en ello no se diferencia de recomendaciones anteriores aunque la recomendación ahora es de proveer antibióticos en la primera hora después del diagnostico. Aquí habría que señalar que en realidad, la data sobre la infusión temprana de antibióticos y la menor mortalidad es valida o cierta para los pacientes en shock séptico pero no necesariamente para el paciente con sepsis (dónde no se ha demostrado diferencia). Aunque uno pensaría que es lógico el prever antibióticos a pacientes infectados tan pronto como sea posible, el problema surge cuando estas guías pasan a ser las bases para decisiones administrativas como las del Medicare en los Estados Unidos. En dicha regulación el antibiótico debe ser administrado en las primeras tres horas, lo cual se calcula a partir del momento que el paciente se registra en la emergencia (no del momento en que es evaluado por el medico). Como es comprensible, para cumplir con esta regulación muchos pacientes recibirían antibióticos sin realmente estar sépticos y quizás sin estar infectados y otros recibirían el antibiótico inapropiado: por ejemplo un paciente con sepsis debido a colitis por Clostridium difficile podría recibir antibióticos de amplio espectro cuando en realidad solo debería recibir vancomicina oral.   Es lo que uno diría que cumple con la ley pero no con el espíritu de la ley.

La nueva guía terapéutica sugiere el uso empírico de combinación de antibióticos de distintas clases dirigidas a las bacterias que probablemente podría esta causando el procesos infeccioso en el caso especifico de shock séptico. En este respecto, no se refieren al uso de antibióticos para cubrir el espectro de posibilidades (como Piperacilina/ tazobactam para Gram negativos y Vancomicina para Gram positivos) sino mas bien el uso de dos tipos de antibióticos para cubrir gérmenes Gram negativos como seria la combinación de Piperacilina / tazobactam con un aminoglucósido o quinolona. Sin embargo se acepta que esta es una recomendación débil , basada en evidencia de baja calidad.

Esta recomendación se basa fundamentalmente en una análisis de propensión pareado y otro metanalisis – metaregresion análisis que sugieren la existencia de una sobrevida superior en pacientes severamente enfermos con sepsis y alta probabilidad de muerte y en particular en aquellos con shock séptico (según el metaregresion análisis aquellos con riesgo de mortalidad mayor del 25 %). Este mismo estudio sin embargo sugiere la posibilidad de un incremento de la mortalidad cuando la combinación es utilizada en pacientes que de por sí tienen un riesgo bajo (definida como menos de 15 %) sin shock séptico. Yo particularmente encuentro difícil reconciliar estos dos datos.

Obviamente las recomendaciones también claman por el ajuste o descontinuación de los antibióticos con la mejoría clínica una vez que se obtienen datos microbiológicos que lo permitan, cuando no hay evidencia de infección o con la resolución de la infección.

También hacen hincapié en la necesidad de utilizar los elementos farmacocinéticos y famarcodinamicos de los antibióticos y en este sentido recomiendan el uso de dosis de ataque (loading dose) particularmente en lo referente a la piperacilina / tazobactam de 4.5 gr seguido preferiblemente por infusión prolongada o continua y en el caso de la vancomicina donde abogan por la dosis de ataque de 20-35 mg/kg de peso.

Otro de los aspectos que también es tomado en consideración es la duración del tratamiento, sugiriendo 7 a 10 días. Elemento que yo encuentro inapropiado. Los autores sin embargo hacen la salvedad que en ciertos proceso infecciosos curso mas cortos de antibióticos son apropiados. Yo hubiera preferido en este respecto la fraseología usada en las guías del buen uso de antibióticos aprobado por el IDSA que indica usar el menor tratamiento efectivo.

Finalmente en este tópico, la guía recomienda, aunque como recomendación leve y con evidencia de baja calidad, el uso de procalcitonina para ayudar en la decisión de cuando descontinuar los antibióticos.

Con respecto a el control del foco infeccioso se recomienda eliminarlo tan pronto como sea posible (apartándose de la recomendación de en las primeras 12 horas de la guía del 2012).

En lo referente al uso de vasopresores se recomienda utilizar en primer termino norepinefrina y el agregar vasopresina o epinefrina en pacientes que no han alcanzado el objetivo de una presión arterial media adecuada, o el uso de vasopresina para disminuir los requerimientos de norepinefrina (y en ellos no se apartan de las versiones anteriores). En la nueva guia sin embargo prácticamente se argumenta contra el uso de dopamina excepto en casos muy particulares que no incluye el uso de dopamina en dosis bajas para protección renal. El uso de dobutamina se reserva para aquellos casos que no han respondido a una resucitación adecuada y al uso de otros vasopesores (así pues no hay cambios con respecto a las recomendaciones previas)

¿Que nos recomiendan sobre el uso de esteroides? Solo el uso de hidrocortisona en dosis de 200 mg /día en pacientes con shock séptico que no han alcanzado estabilidad hemodinámica a pesar de una resucitación hídrica adecuada y el uso de vasopressores.

Sobre el uso de transfusiones sanguíneas recomiendan solo hacerlo cuando la hemoglobina es menos de 7 gr/dL con la excepción de condiciones extenuantes como infarto del miocardio, hipoxemia severa o sangramiento agudo donde un remplazo mas temprano podría ser adecuado.

En lo referente al control de la glucosa la guía sugiere iniciar insulina cunado los niveles de glucosas son mayores de 180 mg/dl para mantenerla bajo ese nivel, apartándose de la recomendación previa control estricto por debajo de 110 mg/dL

Finalmente la guía en esta versión hace algunas recomendaciones especificas sobre el uso de ventilación mecánica como son usar volumen tidal de 6 mL/kg, presiones platau de no mas de 30 cm H20 en pacientes con síndrome de distress respiratorio del adulto, uso de posición prona sobre supina en pacientes con ARDS y radio PaO2/Fi2 <150, y recomendación en contra del uso de ventilación oscilatoria de alta frecuencia. No se hace ninguna recomendación en relación al uso de ventilación no invasiva en pacientes con ARDS inducida por sepsis.

 

Referencias: 

Rhodes, Andrew, Evans, Laura y colaboradores. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016 Critical Care Medicine. Jan 17, 2016.

Mervyn Singer y colaboradores. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016.

 

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