Nota corta sobre la novena version del la Guia Clinica Europea sobre VIH/SIDA ( EACS 2017)

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Entre el 25 y 27 de octubre del 2017 tuve la oportunidad de asistir a la 16 conferencia europea sobre SIDA organizada por la European AIDS clinical Society (EACS) que se realizó en Milan, Italia . Esta conferencia se realiza cada dos años en alternancia con la Congreso de HIV de Glasgow.

Durante la misma, se procedió a hacer pública la nueva guía de manejo y tratamiento de VIH/SIDA de la EACS. Esta es la versión número nueve y están disponibles en papel, en la internet y también a través de una aplicación para computadores o dispositivos móviles.

Brevemente mencionemos algunos de los aspectos nuevos resaltantes de esta guía:

No existen cambios en los regímenes de primera línea recomendados por EACS en la guía del 2017, a excepción de una degradación de atazanavir / ritonavir. EACS continúa recomendando que el tratamiento de primera línea se base en tenofovir y emtricitabina o abacavir y lamivudina, prefiriéndose el uso de tenofovir alafenamida (TAF) en los casos en que exista un riesgo establecido o alto de enfermedad renal crónica, medicación conjunta con medicamentos nefrotóxicos o toxicidad previa por tenofovir disoproxil, osteoporosis u osteopenia progresiva o factores de riesgo o un historial de fractura por fragilidad.

Todos los inhibidores de la integrasa, el inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa rilpivirina, y el inhibidor de la proteasa potenciado (o boosted) darunavir sea con ritonavir o cobicistat son los terceros agentes preferidos para el tratamiento de primera línea. Como mencionamos atazanavir / ritonavir ha sido degradado a una opción alternativa debido a la frecuencia de toxicidad renal en personas que toman este medicamento. Lopinavir/ritonavir por su parte  ha sido removido.

La combinación de dolutegravir y rilpivirina se ha agregado como una opción de cambio (tratamiento doble), pero las directrices hacen hincapié en que la monoterapia con dolutegravir no debe utilizarse como opción de cambio debido al alto riesgo de rebote viral y la resistencia a medicamentos entre clases.

Las directrices ahora recomiendan que las personas con coinfección por VIH y Virus de la Hepatitis C (VHC) reciban tratamiento antiviral de acción directa contra la hepatitis C y reciban el mismo tratamiento para la hepatitis C que las personas con monoinfección por hepatitis C. No hay necesidad de tratamientos más prolongados y la única consideración específica del VIH que debe impulsar la selección del régimen es la posibilidad de interacciones entre medicamentos.

En las personas que no eliminan la hepatitis C después de un primer ciclo de tratamiento antiviral de acción directa, las pautas recomiendan el ensamblaje de un régimen basado en pruebas de resistencia.

El tratamiento con interferón como era de esperarse ya no se recomienda para el tratamiento en la infección primaria por el  VHC. Se sugiere un nuevo algoritmo para guiar a los médicos a determinar cuándo tratar la infección aguda por el VHC. El tratamiento debe iniciarse si el ARN del VHC no ha disminuido al menos 2 log cuatro semanas después del diagnóstico o si el paciente todavía tiene ARN del VHC detectable 12 semanas después del diagnóstico a pesar de una reducción de 2 log en la semana 4.

Se ha agregado una nueva sección sobre trasplante de órganos sólidos a las pautas. La guia establece que las personas que viven con el VIH deben ser consideradas para el trasplante de órganos con las mismas indicaciones que las personas VIH-negativas.

Se ha agregado una nueva sección que versa sobre el manejo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD o NASH), dado los resultados de estudios que sugieren que alrededor de la mitad de las personas con VIH derivadas a investigación después de pruebas anormales de la función hepática resultan tener hígado graso no alcohólico.

Las pautas también incluyen nuevas recomendaciones sobre la enfermedad pulmonar crónica, incluida la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) ahora se recomienda para todas las personas que viven con el VIH y son menores de 26 años y para todos los hombres hasta la edad de 40 años que tienen relaciones sexuales con hombres.

En lo que se refiere a la falla virológica: Se realizaron cambios en la definición para diferenciar “supresión incompleta” de “rebote virológico”.  El primero se refiere a un contaje viral de 200 copias/mL a los 6 meses de tratamiento y la segunda a un contaje viral mayor de 50 copies/mL en personas con un contaje previo indetectable. Se agregó́ una nota sobre la importancia de tener en cuenta todas las pruebas de resistencia disponibles al elegir un nuevo régimen en pacientes con fallo virológico

Sobre el tratamiento antiretroviral en el embarazo, se agregó́ una recomendación sobre el uso de inhibidores de integrasa (integrase inhibitors), en mujeres embarazadas que comienzan con tratamiento antiretroviral durante el segundo o tercer trimestre como drogas de elección para obtener un decremento rápido de la carga viral y asegurarse que sea indetectable al momento del parto. Se eliminó́ la nota de advertencia sobre efavirenze (EFV) en el embarazo. Efavirenz, raltegravir, elvitegravir/cobicistat, rilpivirine o darunabir/ritonavir (EFV, RAL, EVG/c, RPV o DRV/r) pueden continuarse durante el embarazo. Tambien se agregó́ una recomendación contra el uso inicial de TAF y cobicistat como tratamiento inicial debido a la poca experiencia disponible y finalmente se agregó́ una recomendación contra la lactancia materna.

Estos cambios son solo algunos de los incluidos en esta guía que bien vale la pena revisar en detalle.

 

Referencias:

16th European AIDS Conference

European AIDS Clinical Society

EACS Guidelines Version 9.0 October 2017

ECAS Guidelines version en español

 

 

 

 

 

http://www.eacsociety.org/files/guidlines-9.0-spanish.pdf

 

 

 

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