No es un jugador de futbol

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Desde hace un poco menos de un año un nuevo virus visita nuestro continente y para no variar lo hace de manera impactante. Se trata del virus Zika.

 El virus Zika pertenece a un grupo de virus denominados Flavivirus , (familia: flavoviridae). Este virus esta emparentado con otros virus importantes como el virus del Dengue, el virus de la Fiebre Amarilla y el virus del Nilo Occidental (West Nile virus).

Inicialmente este virus fue identificado por primera vez en un mono Rhesus capturado en las Selva de Zika, cerca de Entebbe, Uganda en el año 1947. De allí su nombre.

En estudios epidemiológicos y serológicos en varios países de África (Nigeria, Tanzania, Egipto, Sierra León, etc.) entre 1951 y 1981, se demostró la presencia del virus o elementos serológicos sugestivos de la circulación del virus en humanos, y en 1964 se reporta el primer caso clínico bien documentado en un humano cuando un investigador lo sufre debido a una exposición ocupacional (1-2). Posteriormente también se reporto la presencia del virus en Asia.

Sin embargo, la primera gran epidemia del virus Zika fue en la Isla de Yap en el Estado Federado de Micronesia en el 2007 (73 % de la población mayor de 3 años fue afectada) (3) y posteriormente en el 2013 en la Polinesia Francesa (4.) De allí paso a la Isla de Pascua.

En Mayo del 2015 se empiezan a reportar los primeros casos de una epidemia de este virus en el noreste Brasileño (Pernambuco, Bahia y Paraiba) indicando el debut de este virus en transmisión autóctona en las Américas, ahora extendido a una buena parte del continente Americano. No se sabe a ciencia cierta como el virus llego a América. Aunque se ha citado al Mundial de Futbol del 2014 celebrado en Brasil como el punto de introducción de la enfermedad también se a sugerido que fue durante el Mundial de Canoismo de Velocidad celebrado en Rio de Janeiro en Agosto del 2014 y donde participaron atletas provenientes de la Polinesia Francesa y otros países del Pacifico.

El virus:

Como todos los flavivirus, el virus Zika contiene una única banda de ARN como material genético y una polaridad positiva. El genoma mide aproximadamente 11kb. Este material genético codifica 3 proteínas estructurales (capsula, membrana y envoltura) y sietes proteínas no estructurales (NS).

Es un arbovirus (transmitido por artropodos- Arthropod-born-virus) en este caso por mosquitos Aedes:Aedes africanus, A. aegypti, posiblemente A. hensilii, entre otros. Experimentalmente se ha determinado que el A. arbopictus puede funcionar también como vector.

Se reconocen dos linajes del virus Zika: Uno africano y otros asiático. Reportes de la actual epidemia en América indican que la cepas circulantes de virus en nuestro continente corresponde al linaje asiático.

Sintomatología:

La infección se adquiere por picadura de los mosquitos infectados. El periodo de incubación (periodo desde la adquisición del virus o infección hasta la manifestaciones de los primeros síntomas de enfermedad) es en promedio 3-12 días.

Hasta el 80 % de los humanos infectados con el virus Zica no manifiestan síntomas de la enfermedad. En la mayoría de los otros pacientes que si manifiestan síntomas estos serán leves.

Los síntomas incluyen fiebre, que usualmente es de bajo grado, dolores musculares, dolor de cabeza o cefalea y con frecuencia dolor retro-ocular, dolores articulares (artralgias ), a veces con inflamación de la articulación (artritis), con frecuencia afectando las articulaciones pequeñas de las manos o pies, erupción maculo- papular, que involucra por lo general todo el cuerpo incluyendo las palmas de las manos y planta de los pies y que frecuentemente se disemina de la cabeza hacia los pies. Conjuntivitis no purulenta se describe en el 55 % de los cases (3).

Nótese que los síntomas son muy similares a los del dengue e incluso chikungunya (ambos actualmente circulando en el continente americano y transmitidos por el mismo vector) pero por lo general sin la severidad en lo relacionado a la intensidad o complicaciones del dengue ni con la severidad y carácter prolongado de la enfermedad articular del chikunguya.

La enfermedad tiene en promedio una duración corta de 2-7 días Si bien el virus Zika causa una enfermedad febril benigna en la mayor parte de los afectados, dos complicaciones serias se han asociado a la infección por virus Zika:

1. Síndrome de Guillain-Barre.

2. Microcefalia en fetos/niños de madres infectadas durante el periodo de embarazo.

El síndrome de Guillain-Barre es una enfermedad donde el sistema inmune del individuo ataca su propio sistema nervioso periférico produciendo un grado variable de debilidad, por lo general de manera ascendente de manera que ciertos grupo musculares no pueden funcionar pudiendo llevar al individuo a una parálisis completa interfiriendo con funciones básicas como la respiración, control de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial. Un 30 % de los pacientes pueden mantener un debilidad residual mas de 3 años después de episodio agudo y la mortalidad ha sido variable entre 1-18 %.

Es una enfermedad que frecuentemente se dispara posterior a una enfermedad infecciosa viral o bacteriana. La incidencia promedio calculada para todas las edades combinadas varia entre 0.16-3 casos por 100,000 de habitantes-año. Durante la epidemia de Zika en la Polinesia Francesa ya se había notado un aumento en el numero de casos de esta enfermedad (hasta 20 veces mas de lo usual) (5). Ahora, durante la epidemia en Brasil se ha reportado un incremento en el numero de casos que se encuentra en investigación. Aumentos también han sido reportados en otros países afectados como Colombia, Venezuela, El Salvador, etc. En el Salvador, por ejemplo, se ha reportado un incremento desde 14 casos por mes, como línea de base, a 46 casos entre el primero de Diciembre del 2015 y el 6 de Enero del 2016 .

Microcefalia se define como una circunferencia cefálica de mas de dos desviaciones estándares por debajo de la media para la edad y el sexo. Existen diversas razones para desarrollar microcefalia y esta puede ocurrir de manera congénita o después del nacimiento. Usualmente, aunque no siempre, existe una reducción en la función normal del cerebro o mortalidad del producto de la gestación.

Durante la epidemia actual de virus Zika, Brasil ha reportado un marcado incremento en el numero de bebes que han nacido con microcefalia con un numero de casos mayor a los 4,000 desde Octubre del 2015 hasta ahora. Como patrón de referencia es bueno saber que Brasil había reportado solo 150 nacimientos con microcefalia en el 2014 y un numero muy similar en los años anteriores. Esto por si mismo solo indica una asociación epidemiológica pero, el mismo país ha reportado que por lo menos 49 bebes con microcefalia han muerto y en por lo menos cinco de esos casos se encontró virus Zika. Mas aun, investigadores en Brasil también han detectado el virus en la placenta de mujeres que han tenido perdidas en el primer trimestre del embarazo. El CDC ha reportado también la presencia del virus (determinado por PCR e immunohistoquimica) en el cerebro de dos niños brasileños que murieron con microcefalia y en la placenta de mujeres que perdieron embarazos. Esto hace mas certero la relación causal entre virus Zika y microcefalia (6).

Diagnóstico:

El diagnostico de la infección por el virus Zika se realiza por medio de la determinación de la presencia del virus o por medio medición de la repuesta immune del individuo a la infección viral (determinación de anticuerpos o serología). El virus puede ser detectado en sangre con el uso de la técnica de PCR o técnica de replicación de polimerasa, durante la fase virémica de la enfermedad que tiene una duración variable pero es en promedio de 2-3 días. Esta técnica (en combinación con técnicas de histoquímica) es también utilizada para la determinación del virus en tejidos (placenta, tejido fetal cerebral, etc.). Desafortunadamente las técnicas de PCR para la determinación de esta infección no están actualmente disponibles en laboratorios comerciales sino en laboratorios de referencia o investigación ( Institutos nacionales de Salud, CDC o Departamentos de Salud Publica). La serología por su parte busca determinar la formación de anticuerpos específicos contra el virus, los cuales son desarrollados por el sistema inmune del individuo infectado (sintomático o no). Estos estudios miden fundamentalmente la producción de dos tipo de inmunoglobulinas o anticuerpos: IgM y IgG. Los anticuerpos IgM surgen como primera respuesta seguidos por las IgG. Igualmente los anticuerpos IgM tienen una duración mas corta en producción y sus títulos bajan a los pocos meses mientras que los IgG permanecen elevado y nos sirven como marcadores para saber que alguien fue en algún momento infectado con el virus. Obviamente si la serología se hace durante los primeros días de la enfermedad puede resultar negativa porque no ha habido suficiente tiempo para empezar a producir anticuerpos, por lo que se recomienda tomar muestras durante la fase aguda de la enfermedad y repetirlas dos semanas después (convalecencia). Otro problema de la serología viene del parentesco del virus Zika con los otros virus de la familia flaviviridae que hace que los anticuerpos producidos tengan una estructura muy similar a los que creamos o crearíamos con una infección de los otros virus del grupo (especialmente del dengue). Esto es los que nosotros denominamos reacciones cruzadas. Dadas las manifestaciones clínicas parecidas entre estas enfermedades el problema diagnostico representado por esta reacción cruzada es obvio. Por lo tanto se recomienda que en estos casos una serología positiva sea confirmada por otra prueba denominada prueba de neutralización por reducción de placa.

Tratamiento:

No existe ningún tratamiento especifico contra el virus y una vez desarrollada la enfermedad el único posible es el de los síntomas para mejorar la molestia de los pacientes (antipiréticos como acetaminofén, reposo, incremento en la ingesta de líquidos, etc.).

Prevención:

No existe vacuna contra esta enfermedad. En general, las medidas de prevención esta enfocadas en evitar la exposición a la picadura de mosquitos.

En este respecto se recomienda el uso de ropas de magas y pantalones largos, el uso de repelente de mosquitos (que contengan DEET, etc.) los cuales se han determinado ser seguros, si se usan adecuadamente, incluso en mujeres embarazadas. Para evitar la picada de mosquito también puede utilizarse ropa pre-lavada en permetrina el cual es un repelente de insectos y cuyo efecto se mantiene por periodos prolongados incluso después de la lavada de la ropa debido a que se adhiere a la fibras de la tela .

Pero lo mas importante para evitar la enfermedad es la identificación y destrucción de criaderos de mosquitos. Los Aedes tienden a poner los huevos en la parte interna, húmeda de recipientes de agua. Por lo tanto aguas de florero, plantas, potes dejados al descubierto y descuido o donde se acostumbra a conservar agua para momentos de sequia o durante periodos de escases de agua que es frecuente en Latinoamérica representan buenos criaderos. Los huevos de Aedes puede resistir condiciones de sequia por varios meses y eclosionan una vez cubiertos con agua. El ciclo de vida del mosquito desde huevo hasta convertirse en adulto, dependiendo de las condiciones ambientales, es de aproximadamente 10 días y el tiempo de vida del mosquito puede ser de 2 semanas a un mes. Estos mosquitos están bien adaptados a la vida peri-domiciliaria. Pican durante cualquier hora del día pero son mas activos en durante las dos horas después del amanecer o las dos horas antes del anochecer y no viajan grandes distancias (aproximadamente un radio de 20 metros). Solo el mosquito hembra se alimenta de sangre, la cual necesita para madurar los huevos. El mosquito se alimenta en sangre humana a intervalo de 1-2 horas.

Otra recomendación es dormir en áreas cerradas, con aire acondicionado o con ventanas que tienen mallas protectoras contra insectos o en su defecto dormir bajo un mosquitero.

Un elemento importante a recordar es que la transmisión de la enfermedad es a través del mosquito pero no es un efecto simplemente mecánico. Es decir, para ser capaz de transmitir la enfermedad un mosquito debe picar una persona infectada y con virus todavía en sangre (virémico) sea este sintomático o no. Pero no es capaz de transmitir la infección inmediatamente porque para ello, el virus debe tener un ciclo dentro del mosquito donde pasa al tracto gastrointestinal, se disemina por su cuerpo y termina alojándose en las glándulas salivales del mosquito. Solo entonces será el mosquito capaz de transmitir el virus al humano. Esto toma varios días, en promedio 10, dependiendo de las condiciones ambientales de temperatura, humedad, etc. Es lo que se conoce como periodo de incubación extrínseca de virus (en el mosquito) para diferenciarla del periodo de incubación intrínseco que mencionamos anteriormente y que ocurren en el humano. Esto es importante recordarlo especialmente cuando lidiamos con áreas de alta vs. baja endemicidad. En situaciones de bajo riesgo, como es el caso de los Estados Unidos, si bien el vector potencial esta presente especialmente en los estados del sur del país (Florida, Texas, etc.) la densidad es baja. Por lo tanto al ingreso de una persona infectada al país la posibilidad de transmisión de la enfermedad a un mosquito y de allí a otro individuo es mucho menor (aunque no imposible). Dicho de otra manera: si usted tiene un visitante con Zika asegúrese de no tener criaderos de mosquitos Aedes en su casa. El visitante no lo va a infectar a usted directamente y usted seria en parte corresponsable de una infección si ella ocurriese. En el caso de zonas de alta endemicidad el problema es que el numero de insectos ya conviviendo en el hogar de pacientes infectados es muy alto . Esta variación en la densidad del ventor se conoce como índice aédico y se considera que un numero igual o mayor que dos es alto. Esto hace que la transmisión se facilite.

Las actividades de control de la densidad de mosquitos deben ser combinadas entre las autoridades y las comunidades y en este caso especifico la responsabilidad comunal en esta lucha tiene un peso especificó muy alto. Recordemos que esta actividad de control nos permitiría cobrar la trifecta porque estaríamos ayudando a controlar a por lo menos tres enfermedades: dengue, chinkunguya y zika que se transmiten por el mismo mosquito.

Debido a los posible efectos del virus durante le embarazo, el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) ha recomendado a mujeres embarazadas no viajar a países afectados. Igualmente ha hecho recomendaciones a la mujeres que han sido expuestas durante el embarazo y han manifestado síntomas sugestivos de la enfermedad durante el viaje o en las primeras dos semanas posterior al viaje realizar estudios de diagnostico (pruebas de serología, PCR en sangre) seguido de ultrasonido fetal para detectar microcefalia o calcificaciones intracraneales.

En el caso de personas que No han manifestado síntomas consistentes con enfermedad con virus Zika pero han sido potencialmente expuestas inicialmente se recomendó la realización de ultrasonido fetales para empezar y si alguna de las anormalidades mencionada fuera encontrada realizar pruebas especificas para determinar la presencia del virus Zika, incluyendo la posibilidad de amniocentesis (7). En la actualización de las recomendaciones de diagnostico sugeridas por el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos el 5 de febrero del 2016 se sugiere ahora realizar estudios serológicos incluso en pacientes embarazadas asintomáticas que han visitado zonas endémicas en las 2 a 12 semanas previas (8).

El virus Zika permanecerá y se seguirá extendiendo en las Américas por un tiempo prologando. En los Estados Unidos lo veremos fundamentalmente como producto de viajeros pero no descartamos ciertos casos de adquisición autóctona como ha ocurrido antes con el dengue y chikungunya. No se espera embargo una gran epidemia en los Estados Unidos.

Referencias:

1. Dick, GWA. Zika virus isolation and serological specificity. Trans Royal Soc Trop Med Hygiene 1952; 46: 509-520.

2. Hayes, EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1347-1350

3. Duffy, MR, Chen, T-H, et al. Zika virus outbreak on Yap island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009; 360: 2536-43.

4. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Zika virus infection outbreak, French Polynesia. 14 February 2014. Stockholm: ECDC; 2014.

5. Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-Goffart I, Lastère S, Valour F, Baudouin L, Mallet HP, Musso D, Ghawche F. Zika virus infection complicated by Guillain-Barré syndrome – case report, French Polynesia, December 2013. Euro Surveill. 2014;19(9).

6. Schuler-Faccini, L, et al. Possible association between zika virus infection and microcephaly, Brazil, 2015. MMWR 2016; 65.

7. Petersen EE et al. Interim Guidelines for Pregnant Women During a Zika Virus Outbreak — United States, 2016. MMWR Jan 22, 2016; 65.

8. Oduyebo, T. Et al. Update: Interim Guidelines for Health Care Providers Caring for Pregnant Women and Women of Reproductive Age with Possible Zika Virus Exposure — United States, 2016. MMWR Feb 5, 2016; 65.

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