Infecciones urinarias: nueve conceptos que no nos enseñaron en la escuela de medicina

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La infecciones urinarias son unas de las causas mas frecuentes de consulta en la practica medica. Se calcula que 150 millones de personas sufren de una de estas infecciones anualmente en el mundo. Solamente en los Estados Unidos se calculan alrededor de 10.5 millones de visitas a oficinas medicas anualmente por este concepto y entre 2 y 3 millones visitas a los centros de emergencia. Mas de la mitad de la mujeres desarrollaran por lo menos un episodio de infección urinaria durante su vida y hasta el 25 % de ellas tendrán infecciones urinarias recurrentes (dos o mas episodios dentro de un periodo de 6 meses).

Los costos asociados con estas infecciones son bastante elevados, calculándose 350,000 millones de dólares por año solo en los Estado Unidos.

Las infecciones urinarias se clasifican en complicadas y no complicadas. Las ultimas son aquellas que afectan típicamente a individuos que por lo demás están sanos y no tiene ningún tipo de lesión estructural o neurológica del tracto urinario. Las infecciones urinarias complicadas se definen como aquellas que están asociadas a elementos que comprometen el tracto urinario o las defensas del individuo.

Las infecciones urinarias también pueden ser clasificadas en infecciones del tracto urinario inferior (cistitis) o superior (pielonefritis).

Hoy, vamos a comentar algunos artículos que no hacen analizar diversos aspectos de las infecciones urinarias de manera diferente a la tradicional o como usualmente se aprende en las escuelas de medicina.

1. Bacteriuria en muestras del chorro medio de orina tomadas adecuadamente no siempre reflejan lo que se encuetra en la vejiga.

A. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. Hooton et al. NEJM 2013; 369: 1883-1891.

En este estudio, mujeres entre los 18 y 49 años de edad con síntomas de cistitis proveyeron orina tomada a partir del chorro medio del acto miccional y posteriormente los investigadores tomaron muestra de orina por medio de cateterización urinaria. En total se analizaron 236 episodios de cistitis en 226 mujeres lo que al final resulto en 202 pares de muestras. Los cultivos resultaron positivos en 142 especímenes tomados por catéter (70 %) y en 157 especímenes tomados de chorro medio (78%). La presencia de E. coli en la muestra de chorro medio fue altamente predictivo de bacteriuria en la vejiga urinaria incluso cuando se encontraba a contajes bajos. En contraste, cuando el cultivo del chorro medio resultaba positivo para Enterococcus (10 % de los cultivos) y Streptococcus Grupo B (12 % de los cultivos) esto no era predictivo de lo encontrado en la orina a ningún nivel de colonias. De hecho en 41 % de los episodios en los cuales se identificaron estos dos microorganismos en la orina de chorro medio se encontró a su vez E. coli en la muestra tomada por catéter.


2. El jugo de Cranberry o arándano rojo no funciona en la prevención de infecciones urinarias.

A. Cranberry juice fails to prevent recurrent urinary tract infections: results from a randomized placebo-controlled trial. Barbosa-Cesnik et al. Clin Infect Dis 2011: 52: 23-30.

El arándano rojo o cranberry es una fruta nativa de Norte América y el jugo de cranberry se produce desde por lo menos 1683. Los indígenas en Norte América utilizaban el arándano para remover veneno de heridas de flechas, calmar los nervios, y tratar enfermedades que ellos consideraban se originaban en la orina. Los cazadores de ballenas la utilizaban para evitar el raquitismo cuando se encontraban en alta mar. El arándano rojo contiene proantocianidinas, lo cual le da el intenso color rojo a la fruta. Este elemento inhibe la adherencia de E. coli con fimbrias al epitelio urinario. La fructuosa también parece contribuir a esta limitación en la adherencia. Por otra parte la presencia de acido ascórbico podría tener también cierto efecto al inhibir el crecimiento bacteriano. Por mucho tiempo se ha considerado y debatido si el consumo de arándano rojo puede prevenir las infecciones urinarias.

El Cochcrane database, ha publicado por lo menos dos meta-análisis en este tema. Si bien en el primero de ellos, en el año 2000 consideraron que no existía data de calidad para concluir que el uso de arándano rojo disminuía el riesgo de infecciones urinarias, un segundo meta-análisis, esta vez en el 2008, señalaba por lo menos 4 estudios de buena calidad, randomizados o quasi-randomizados que les permitía concluir que el consumo de arándano rojo reducía de manera significativa la incidencia de infección urinaria sintomática a los 12 meses (riesgo relativo comparado con placebo = 0.65 95 % CI: 0.46-0.90).

Sin embargo el estudio mas grande y mas riguroso en este aspecto fue publicado en Clinical Infectious Diseases en el año 2011 por Barbosa-Cesnick y colaboradores. Consistió en un estudio doble-ciego, randomizado, placebo-control que involucro a 319 mujeres jóvenes en edad universitaria y encontró un ligero mayor numero de recurrencia de infección urinaria en el grupo que consumió arándano rojo que el que utilizo placebo (19.3 % vs 14. 6 % p=0.21). Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Estos resultados no se modficiaron incluso cuando la data se ajusto por frecuencia de actividad sexual e historia previa de infección urinaria.


3. Infección urinaria recurrentes por la misma cepa de bacteria, aun cuando se presentan con una larga separación en el tiempo, puede ser causada por transmisión entre los miembros del hogar.

A. Sharing of virulence E. coli clones among household members of a women with acute cystitis. Johnson & Clabots. Clin Infect Diseases 2006; 43: e101-106.

La mayoría de la infecciones urinarias son causadas por enterobacterias y entre ellas las causa mas común es la E. coli. Las E. coli que causan infecciones urinarias son en realidad un grupo selectivo de ellas a las que se les denomina E. coli patogénica extra intestinal . Estas bacterias sin embargo colonizan el colon previo a su invasión de las vías urinarias. La transmisión de E coli extra intestinal de persona a persona, quizás sexualmente transmitida ha sido considerada en el pasado. En este estudio sin embargo se demuestra la transmisión de E coli patogénica y extra intestinal entre los miembros de una familia de 6 miembros (la madre que fue el caso índice, padre, dos hijas un hijo y un perro). La madre sufrió un episodio de infección urinaria sintomática. Los miembros de la familia proveyeron muestras de heces a los investigadores durante el episodio de infección de la madre y en dos oportunidades posteriores (a los 3 y 7-9 semanas después del evento índice). Los investigadores seleccionaron hasta 5 colonias / cultivo y lograron identificar 5 clones. Estos clones fueron encontrados en diferentes miembros de la familia durante las diferentes muestras tomadas . El clon que causo la enfermedad en la madre no solo se recupero también en sus heces (lo cual podría esperarse) sino también en las heces del padre, una de las hijas, el hijo varón y el perro!!

Esta distribución sugiere que existió transmisión persona a persona o persona a animal no necesariamente relacionada a transmisión sexual o comidas (el perro nunca fue alimentado con la comida consumida por los humanos ni tomo agua de la poceta).

Los miembros de la familia podrían ser los reservorios de bacterias implicadas en infección urinaria recurrente.


4. Infecciones urinarias recurrentes por la misma cepa de bacteria, aun cuando se presentan con una larga separación en el tiempo, puede ser causada por la misma bacteria que se ha escondido in las células de la vejiga.

A. Blango & Mulvey. Persistence of uropathogenic E. coli in the face of multiple antibiotics. Antimicrob Agent Chemother 2010; 54: 1855-1863

B. Blango et al. Force resurgence and targeting of intracellular uropathogenic E. coli reservoir. PLOS one 2014; e93327

Una serie de estudios cuyos autores principales incluyen a los doctores Matthew Blango y Matthew Mulvey de la Universidad de Utah sugieren que las bacterias que causan infecciones urinarias entra a la vejiga, invaden la mucosa superficial, se multiplican dentro de la células de la mucosa y forman una especie de biofilm dentro de las células, de manera que permanecen protegidas contra las defensas del huésped, se extienden o transmiten de célula a célula , como lo pueden hace los virus, y pueden salir de las células y causar infecciones recurrentes semanas a meses después. Aunque los estudios han sido realizados en modelos animales, no dejan de ser muy interesantes.


5. Las infecciones urinarias pueden ser parte de una epidemia debido a transmisión de uropatógenos por medio de alimentos

A. Widespread distribution of urinary tract infections caused by multidrug-resistant E. coli clonal groups. Manges AR et al. N Engl J Med. 2001;345:1007-1013.

Este estudio que data del año 2001 busco evaluar la prevalencia de cepas de E. coli resistentes a trimethoprime-sulfamethixazole (TMP-SX) causantes de infecciones urinarias adquiridas por mujeres en la comunidad. El estudio comparo bacterias aisladas en la comunidad de la Universidad de California con cohortes en Michigan y Minnesota. Encontraron que el 22 % de las cepas aisladas en California era resistentes a TMP-SX y la mitad de ellas pertenecían a un mismo clon (representando el 11 % de todas la infecciones urinarias). Aun mas interesante fue el hecho de que encontraron que el mismo grupo o clon representaban el 38 % de las cepas resistentes en Michigan y el 39 % de las de Minnesota. Ellos también encontraron que el mismo clon estaba presente en muestras fecales de individuos sanos de las mismas comunidades universitaria.

Los investigadores concluyen que estos resultados sugiere la adquisición de estas bacterias a través de alimentos contaminados.


6. Tratamiento de bacteriuria asintomática en mujeres no embarazadas no solamente no funciona pero incluso puede ser contraproducente.

A. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Cai et al . Clin Infect Dis 2012: 55: 772-777.

B. Asymptomatic bacteriuria treatment is associated with a higher prevalence of antibiotic resistant strains in women with urinary tract infection. Cai et al. Clin Infect Dis 2015; 61: 1655-1661.

En este estudio 673 mujeres jóvenes con bacteriuria asintomática fueron seguidas de manera prospectiva y divididas en dos grupos: un grupo no recibió ningún tratamiento y el otro fue tratada. Evaluaciones clínicas, microbiológicas y de calidad de vida fueron hechas a 3, 6 y 12 meses. La medida final de evaluación fue el tiempo libre de recurrencia al final de todo el periodo de estudio. Como era de esperar la causa mas frecuente de infección fue la E. coli, seguida de E. faecalis. Aunque en la primera evaluación al cabo de 3 meses no se encontró ninguna diferencia entre los dos grupos, a los 6 meses el grupo tratado demostró una taza de recurrencia mayor comparado al grupo no tratado ( RR: 1.31 95 % CI: 1.21-1.42; Esta diferencia fue estadísticamente significativa p <.0001). Al final del estudio (12 meses) el 46.8 % de los pacientes en el grupo tratado vs 13.1 % en los no tratados mostraron recurrencia (RR: 3.17; 95 % CI 2.55-3.90; p <.0001).

Las implicaciones claras del estudio es que la bacteriuria asintomática (BA) no deben ser tratada y aun mas importante: que la BA en si misma puede representar un elemento preventivo de recurrencia de infección urinaria sintomática.

Mas recientemente el mismo grupo de investigadores presentaron datos del seguimiento prospectivo cada 6 meses, o mas frecuentemente si aparecían síntomas sugestivos de infección urinaria, del mismo grupo de pacientes del estudio anterior. Al final el seguimiento fue, en promedio, de 38.8 meses. Nuevamente, al final del periodo de seguimiento se encontró una diferencia significativa entre los dos grupos con respecto a la taza de recurrencia (37 .7 % vs 69.6 %; valor p <0.001). Las bacterias cultivada de la orina de pacientes en el grupo de tratados cuando tenían bacteriuria asintomática mostraron un mayor grado de resistencia a amoxicilina-acido clavulanico (p: 0.03) , trimethoprime-sulfamethixazole (p: 0.01) y ciprofloxacina (p: 0.03).


7. El uso profiláctico de antibióticos en el momento de remover el catéter urinario pudiera prevenir infecciones urinarias.

A. Antibiotic prophylaxis at urinary catheter removal prevents urinary tract infeccions: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009: 249: 573-575.

B. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections after removal of urinary catheter: meta-analysis. Marschall, J et al. BMJ 2013:346: 3146.

Aunque es bien establecido que puede ocurrir bacteriuria persistente en pacientes que han tenido un catéter urinario, no existe consenso respecto a que recomendación dar al momento de retirar el catéter urinario cuando existe bacteriuria asintomática en pacientes que tiene uno de estos catéteres. La Sociedad Norteamericana de Enfermedades Infecciosas considero en su guías terapéuticas del 2009 que no había suficiente data como para dar una recomendación especifica. Mientras tanto la Sociedad Norteamericana de Urología sugiere que el uso profiláctico de antibióticos debe ser considerado en pacientes de alto riesgo ( edad avanzada, inmunosupresión, anomalías urológicas estructurales, etc.). Un meta-análisis sobre el uso de antibióticos profilácticos antes de remover los catéteres urinarios fue publicado en el British Journal of Medicine en el 2013. El meta-análisis incluyo7 estudios de los cuales seis fueron estudios randomizados y controlados y cinco fueron en pacientes quirúrgicos. En general el uso de antibióticos profilácticos se asocio con beneficio para el pacientes con una reducción de riesgo absoluto de infección urinaria de 5.8 % cuando se comparo pacientes tratados vs aquellos que no se les administro antibióticos profiláctico. El numero necesario a tratar para prevenir una infección urinaria fue de 17.


8. Infecciones urinarias recurrentes puede involucrar el movimiento libre, sin costo en el grado de fitness de diferentes cepas de microorganismos entre el sistema gastrointestinal y el urológico.

A. Genomic diversity and fitness of E coli strains recovered from Intestinal and urinary tracts of women with recurrent urinary tract infection. Chen et al. Science Translational Medicine. 2013; 5: 184ra60.

Los tractos gastrointestinal y urinario son diferentes desde el punto de vista de características metabólicas, inmunológicas y microbiológicas. Los conceptos evolutivos tradicionalmente sugerirían que para una bacteria pueda tener una adaptación al ambiente de la vejiga, debería sufrir una disminución en su capacidad o fitness o aptitud para vivir en otros ambientes (como el gastrointestinal). Sin embargo, un estudio sobre la diversidad genómica y de fitness o aptitud de cepas de E. coli que evaluó 45 cepas encontró que en realidad las cepas uropatogenas de E. coli parecían capaces de persistir en ambos ambientes sin ningún cambio en fitness o lo que en ingles se conoce como trade-off o compensación. Este estudio sugiere la necesidad de ampliar nuestras ideas sobre reservorios potenciales de cepas de E. coli capaces de causar infecciones urinarias.


9. Inhibición de cyclooxygenasa -2 (con antiinflamatorios no esteroideos o celecoxib) previene la cistitis crónica y la recurrencia de las infecciones urinarias .

A. Inhibition of cyclooxygenase-2 prevents chronic and recurrent cystitis. Hannan TJ, et al. 2014; 1: 46-57.

¿ Usted se imagina utilizar antiinflamatorios no esteroideos para prevenir infecciones urinarias recurrentes? No podemos afirmar ello con certeza todavia, pero esa idea se desprende de un estudio publicado en EmBio Medicine en el 2014. Estudios in vitro sugieren que los inhibidores de la enzima cyclooxigenasa 2 (celecoxib) podría revertir la resistencia a drogas en ciertas células cancerígenas y también la resistencia a ciertos antibióticos (ampicilina, kanamicina, cloranfenicol, y ciprofloxacina.) al bloquear las bombas de eflujo de ciertas bacterias. Los investigadores descubrieron marcadores biológicos solubles que se encontraban elevados en el suero de mujeres jóvenes con infecciones urinarias. Estos marcadores actúan sobre células en desarrollo e inducen el reclutamiento de células mieloides. Esta elevación en los marcadores fue predictivo de recurrencia futura. Los estudios revelaron que la disminución de la respuesta de neutrófilos durante las etapas tempranas de las infecciones urinaria y la interrupción de la transmigración epitelial de dichos neutrófilos al inhibir la ciclooxigenasa-2 en ratones los protegía contra la cistitis crónica y recurrente. Así pues, parece ser que la expresión de la ciclooxigenasa – 2 durante la infección urinaria aguda es un detonante molecular fundamental que podría determinar el resultado final de la enfermedad y que las drogas dirigidas a inhibir la ciclooxigenasa – 2 podrían prevenir la infección urinaria recurrente. De manera interesante, un pequeño estudio clínico en el 2010 comparo el uso de Ibuprofeno vs Ciprofloxacin x 3 días para el tratamiento de infección urinaria y encontró mejoría clínica de similar magnitud a los 4 y 7 días después del tratamiento con cualquiera de los dos regimenes .

Alli estan, nueve conceptos sobre las infecciones urinarias diferentes a lo que nos dijeron o enseñaron en la escuela de medicina. 

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