Hantavirus

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Autora: 

Dra. Lenys Urbani

Medico Infectologa 

Venezuela – Argentina

 

 

Las infecciones por hantavirus representan una zoonosis emergente, enfermedad endémica en ciertos paises de tipo estacional (primavera, verano) trasmitida al hombre por roedores infectados por dichos virus.

Los Hantavirus son virus ARN que pertenecen a la familia Bunyaviridae. Este género toma su denominación a partir del hecho de haberse reconocido los primeros casos de infección por hantavirus a orillas del río Hantaan, en Corea. Son virus envueltos, generalmente esféricos aunque pueden tener foram oval, con proteínas en forma de espículas en su superficie externa. El genoma de los hantavirus es muy particular estando  constituido por ARN monocatenario. La envoltura viral tiene su origen en la membrana plasmática de las células infectadas y presenta las proteínas G1 y G2 que protruyen de la misma e intervienen en la adherencia viral a las células diana.

Los reservorios de los hantavirus son aquellos roedores de la familia Muridae, subfamilia Sigmodontinae.

El análisis filogenético de los genes de los hantavirus ha indicado la existencia de dos linajes principales, Los Hantavirus del viejo mundo que se manifiestan predominantes en Asia (sobre todo en China y Corea) y Europa (fundamentalmente en Alemania, Francia, Bélgica, Holanda y Rusia); incluyen las especies Hantaan, Puumala, Seoul, Prospect Hill y Dobrava. Este grupo de virus producen un cuadro clinico conocido como fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR).

Los hantavirus del nuevo mundo predominan en todo el continente americano y se se caracterizan en cambio en producir una enfermedad febril asociada con insuficiencia respiratoria aguda, y shock  el cual se conoce conoce  síndrome pulmonar por hantavirus (SPHV).

Hisotricamente se han descrito dos grandes brotes en el continente americano que definen el caracter epidemiológico de este virus en el nuevo mundo. En 1993 se produce el primero de ellos en la región de sur-occidental de los Estados Unidos, entre los estados de Colorado, New Mexico,  Arizona y Utah e identificado como Cuatro Esquinas (Four Corners). Inicialmente de causa desconocida, este brote se debio a una variedad de hantavirus  que ha sido denominado incialmente como “Virus Sin Nombre”, o “Convict Creek” o “Muerto Canyonpero que hoy en dia  se identifica con  el nombre de Four Corners (FC). El segundo brote importante en el continente americano con un hantavirus, pero causado por una especie diferente al anterior  ocurrió tres anos  después, en 1996 en el extremo sur del continente, en la region del Bolson y Lago Puelo en Argentina. Este virus se conoce como Virus Andes teniendo como particularidad, que hasta ahora lo diferencia de otros virus de este grupo , la posibilidad de contagio persona a persona.

Los hantavirus se transmiten fundamentalmente por inhalación de aerosoles cargados de partículas virales provenientes de las heces, orina y saliva de roedores infectados. Otras posibles vías de transmisión son a través del contacto con excrementos o secreciones de ratones infectados con las mucosas conjuntival, nasal o bucal, o por la mordedura del roedor infectado.

Entre pacientes con fiebre hemorrágica con síndrome renal también se ha demostrado la transmisión por alimentos o agua contaminada.

Y como acabamos de mencionar, en el caso particular de Virus Andes existe la documentacion de transmision de persona a persona.

El período de incubación de esta enfermedad fluctua entre 7 a 45 días. En algunos casos, la información disponible ha permitido una mejor estimación, estableciéndose por convención en 30 días.

El cuadro clínico del síndrome cardiopulmonar por hantavirusse puede dividir en cuatro fases:  prodrómica o febril, cardiopulmonar, diurética y de convalecencia.

Luego del período de incubación aparece la fase prodrómica. Esta fase se extiende entre 3 a 5 días Se caracteriza por el inicio brusco de fiebre superior a 38,5º, astenia, escalofríos y mialgias generalizadas que puede acompañarse de un cuadro compatible con abdomen agudo; con menor frecuencia se observan síntomas gastrointestinales como náuseas con o sin vómitos. Otros síntomas de inicio incluyen cefaleas, mareos artralgias, dolor torácico, sudoración, y presencia de petequias. Los síntomas respiratorios superiores están frecuentemente ausentes en esta etapa inicial lo que es de valor para diferenciarlo de cuadros respiratorios causados por virus de influenza, parainfluenza, adenovirus, o sincitial respiratorio.

En el laboratorio podemos encontrar  una hematología característica, por la presencia de inmunoblastos (linfocitos atípicos) que generalmente superan el 10% del recuento de linfocitos, aunque pueden llegar a ser mayores al 45%. También se observa  trombocitopenia, leucocitosis (> 12.000)y hasta puede presentarse una reacción leucemoide. La velocidad de sedimentación globular usualmente es normal o ligeramente aumentada (importante en el diagnóstico diferencial con leptospirosis)

La Radiografía de tórax, generalmente se mantiene normal durante el periodo prodrómico y cuando es abnormal, los hallazgos iniciales son bastante inespecíficos como por ejemplo infiltrados intersticiales.

El cuadro clínico evoluciona entonces a la fase cardiopulmonar la cuales caracteriza por la presentación falla respiratoria con edema pulmonar no cardiogenico que puede progresar rápidamente (entre 4 a 24 horas) al  consecuente distrés respiratorio.  Se considera que esta fases esta condicionada por la actividad de citoquinas que actúan sobre el endotelio vascular de la membrana alveolo-capilar y en el miocardio con aumento del edema intersticial causando  el aumento de la permeabilidad vascular, con extravasación de plasma e hipovolemia con hemoconcentración.

El cuadro puede progresar a un shock con hipotensión y oliguria. De ser asi,  aparece  hipoxemia, con saturación de oxígeno inferior al 90%.  En forma secundaria a la extravasación de líquidos, aparecen signos de hipovolemia, hipotensión arterial y depresión grave del miocardio.

Puede ademas asociarse acidosis metabólica, manifestaciones hemorrágicas, compromiso renal con aumento de la creatinina y proteinuria leve a moderada y manifestaciones neurológicas. Sin emabrgo la  presencia de coagulación intravasciular diseminada e  insuficiencia renal franca son infrecuentes.

Una vez instalada la fase cardiopulmonar, la enfermedad evoluciona rápidamente y puede llevar a la muerte en 24- 48 horas.

Si el paciente sobrevive la crisis anterior entra en la llamada fase diurética que se caracteriza por una rápida reabsorción del edema pulmonar, eliminación rápida del líquido, y resolución de la fiebre y del shock siendo la  diuresis espontánea un signo temprano de este proceso.

Finalmente el paciente entra en fase de convalecencia quepuede durar hasta 2 meses. Si bien los pacientes suelen recuperarse completamente, pueden existir trastornos visuales, hipoacusia sensorio-neural, debilidad muscular extrema y persistencia de afectacion myocardica residual.

Los signos de mal pronóstico son: taquicardia, taquipnea, hipotensión y shock refractario a fármacos, insuficiencia respiratoria grave, hemorragias , alteraciones en los laboratorio como reacción leucemoide, trombocitopenia grave, presencia de gran cantidad de inmunoblastos en el hemograma y persistencia de acidosis metabólica, a pesar del tratamiento.

La  fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) puede ser leve, moderada o severa. incluye a un grupo de enfermedades previamente conocidas como “fiebre hemorrágica coreana”, “nefritis hemorrágica”, “fiebre hemorrágica epidémica” y “nefropatía epidémica”. Aunque estas enfermedades se han presentado a lo largo de varios siglos en Asia, la FHSR se conoció por primera vez en occidente durante la década de 1950 cuando se presentaron aproximadamente 3,200 casos entre las tropas de las Naciones Unidas estacionadas en Corea.

La forma leve presenta estados febriles leves, con mialgias sin mayor compromiso organico.  La moderada presenta estados de  hipotensión y oliguria.

Cuando la FHSR es severa  cursa con hemorragia que se manifiesta durante la fase febril en forma de enrojecimiento facial o de inyección conjuntival y de las mucosas. También pueden aparecer petequias o rash, generalmente en el paladar y en los pliegues axilares. Conforme va cediendo la fase febril, puede desarrollarse abruptamente hipotensión, y presentan náusea y vómito. Una tercera parte de las muertes ocurren justamente en esta fase debido a la fuga vascular y al choque agudo, mientras que la mitad de las muertes ocurre durante la fase subsecuente debido a la hipovolemia

El diagnostico de la infección por hantavirus se sospecha basado en la epidemiología y las manifestaciones clínicas concordantes. El diagnostico especifico se basa en determinacion de anticuerpos específicos de IgM. Dichos anticuerpos aparece entre el 1 y el  3er día después del incio de los síntomas y  se pueden extender hasta 30 días posteriores. Siguiendo la elevacion de la IgM se porduce el incremento de  la IgG la cual aparece a partir del 7mo dia de enfermedad.  La no conversión a IgG es signo de mal pronóstico, pues habla incapcidad del sistema inmunológico a responder a la enfermedad.

Otras maneras de llegar al diagnostico especiico es mediante la detección del genoma viral TR-PCR 7 a 10 días después de generar los síntomas, en líneas generales esta prueba se hace para determinación de virus en brotes.

El Tratamiento se basa en las medidas de soporte que  persigue las siguientes metas

1.-Manejo de la falla respiratoria con asistencia mecánica peramente.

2.-Manejo de falla cardiaca con  la aplicación  de Inotrópicos

3.-Manejo de líquidos y disfuncion renal

4.- Control de la Hemorragias.

5.- Manejo de posibles infecciones secundarias.

Con relación a la antibioterapia:

Debido a que al inicio el diagnóstico diferencial se plantea entre otros con la neumonía grave adquirida de la comunidad o el shock séptico, se recomienda indicar un antibiótico de amplio espectro de acuerdo al consenso de tratamiento de la NAC y suspenderlo una vez confirmado el diagnóstico de hantavirus por serología.

Con relación a la modulación de la respuesta inmune:

Debido al rol de la respuesta inmune en la patogenia de la enfermedad, existen fundamentos para utilizarse corticoides como la metilprednisolona, anticuerpos neutralizantes o anticuerpos monoclonales. Su uso tendría mayor utilidad en la etapa precoz del compromiso respiratorio.

Con relación a la utilización de antivirales

La ribavirina, por vía intravenosa, se encuentra en etapa de evaluación y de utilizarse, se comsidera que tendría su mayor utilidad en la etapa prodrómica, aunque hasta ahora no hay evidencia científica que justifique su uso. Tampoco hay evidencia que justifique su uso vía oral a manera de profilaxia  en los contactos cercanos de un caso documentado.

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Comment (1)

  • Lenys urbani Reply

    Gracias Dr.

    January 28, 2019 at 9:29 pm

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