Fiebre Amarilla: en el 2016 fue Angola, ahora es Brasil

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En Brasil existe alarma toda vez que en el estado suroriental del Minas Gerais que representa el segundo con mayor población en ese país (unos 21 millones de personas), el tercero en producto interno bruto y el cuarto en tamaño, se ha reportado una brote de fiebre amarilla que hasta ahora ha producido 133 pacientes sospechosos y unos 38 fallecidos. Esta mortalidad resulta elevada, pero al mismo tiempo como veremos luego, el numero de pacientes infectados probablemente es mayor que el reportado o identificado. La fiebre amarilla no es nueva en Brasil o el continente americano. En el 2016 tres países (Brasil, Colombia y Perú) habían reportado casos de fiebre amarilla selvática. Un aspecto interesante del brote es que parece haberse extendido rápidamente. Los primeros casos fueron identificados apenas el 4 de enero y aunque como es usual el brote empezó en zonas agrícolas o rurales se han comenzado a reportar casos en municipios con mayor densidad poblacional.

La fiebre amarilla es una enfermedad causada por el virus del mismo nombre y fue la primera fiebre hemorrágica descrita. Este virus pertenece es el prototipo del genero Flavivirus y pertenece a la familia de los Flaviviridae donde también se incluyen el virus del dengue, el virus del Nilo Occidental (West Nile Virus) y el virus de Zika, entre otros. El virus de la fiebre amarilla tiene una banda única de ARN como material genético y es transmitidos por artrópodos, en este caso mosquitos.

Este virus solo es transmitido en América Central (este del Canal de Panamá), América del Sur y en el África Sub Sahariana. A pesar de que el numero de casos de esta enfermedad reportados oficialmente a la Organización Mundial de la Salud es mucho menor, se calcula que anualmente se producen alrededor de 200,000. Se distinguen tres ciclos de transmisión en África (ciclo selvático, ciclo de sabana, y ciclo urbano) y dos en América (ciclo selvático y urbano). La enfermedad como tal no cambia en ninguno de estos ciclos pero ellos tienen importancia desde el punto de vista epidemiológico, potencial de extensión de un brote epidémico y sobre todo desde el punto de vista de control.

En el ciclo selvático la enfermedad es transmitida entre primates por mosquitos que hacen crías en agujeros de arboles. En África los primates afectados por lo general no sufren de la enfermedad pero pueden generar viremia (presencia de virus en su sangre) lo que permite la infección de otros mosquitos no infectados y la persistencia de la transmisión. En América algunos de los primates si pueden sufrir de la enfermedad (y morir de ella); de hecho este elemento puede servir de guía para saber que hay actividad del virus en la zona. Este ciclo es el predominante en ambos continentes. Los mosquitos involucrados en esta transmisión son especies de Aedes en África y especies de Haemagogus y Sabethes en América. Durante los periodos de sequia (durante los cuales los mosquitos están ausentes) el virus es mantenido mediante la trasmisión del mismo a los huevos de mosquitos que darán pie a una nuevo grupo de artropodos infectados durante la siguiente temporada de lluvia. Así pues el periodo de mayor transmisión de la enfermedad en este ciclo es durante la temporada de altas lluvias, humedad y temperaturas que en América va de enero a mayo. Los humanos se infectan al incursionar en estas zonas selváticas, sea por trabajo (minería, cacería, etc.) o por placer, cuando pueden ser accidentalmente picados por mosquitos infectados.

En el ciclo de sabana la transmisión ocurre en zonas de transición entre la selva y zonas de asentamiento humano. En estas zonas limítrofes, de gramas húmedas y bajas los mosquitos Aedes (Ae. africanus, Ae. simpsoni, Ae. furcifer, etc.) pueden alimentarse de monos y hombres indistintamente y facilitar la transmisión.

El ciclo urbano se refiere a escenarios donde la enfermedad es transmitida de humanos a humanos, esta vez en zonas mas pobladas y por medio del la picadura del mosquito Aedes aegypti. El mismo mosquito que transmite el dengue, chinkungunya y el zika y que es un mosquito intra- y peri-domiciliario. Obviamente, debido a la alta densidad poblacional de las zonas urbanas y la densidad de dichos mosquitos este ciclo tiene el potencial de generar brotes epidémicos mas amplios en humanos. Por ejemplo entre el 5 de diciembre del 2015 y noviembre del 2016, se produjo un gran brote de fiebre amarilla en Angola y la Republica Democrática del Congo en el cual se identificaron 7334 casos sospechosos, 965 casos confirmados y hubo 393 muertes entre los primeros y 137 entre los confirmados reportados a la Organización Mundial de la Salud. Debido a la existencia de Aedes aegypti incluso en zonas no endémicas como Asia, existe un riesgo potencial de transmisión en esas zonas si un paciente infectado lograra llegar e infectar mosquitos locales. De hecho durante la mencionada epidemia en Angola se llegaron a reportar por lo menos 11 casos confirmados de la enfermedad en viajeros proveniente de estas áreas cuando regresaron a China (existe una amplia fuerza laboral china en Angola).

La infección por el virus de la fiebre amarilla tiene un periodo de incubación de 3-6 días y es asintomática en el 50 a 85 % de los individuos infectados. En pacientes que desarrollan la enfermedad, se caracterizan tres periodos. Primero un periodo denominado de infección el el cual el individuo desarrolla síntomas que no permiten por lo general hacer la distinción de la enfermedad debido a que son comunes con otros cuadros virales. Este periodo dura 3-6 días y el paciente presenta malestar general, fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, fatiga, etc. Durante este periodo ocurre viremia (y por lo tanto el individuo infectado puede transmitir el virus a mosquitos no infectados todavía). Sin embargo el 75-85 % no progresaran de este estadio. En 15 a 25 % de los que si lo harán (representado solo el 10 % de los infectados) se observara paso a un segundo periodo de corta duración de 2-24 horas donde los síntomas y la fiebre desaparecerá, para finalmente progresar al periodo clásico de fiebre amarilla (periodo de intoxicación) en el cual los síntomas arrecian con fiebre alta, ictericia (coloración amarilla de la piel y mucosas), dolor hepático y epigástrico, dolor de cabeza, vomito y manifestaciones hemorrágicas (vómitos con sangre y otros sangramientos). En esta etapa puede ocurrir falla de multiples órganos (renal, hepático, etc.). La mortalidad es del 50 % en pacientes que progresan a esta etapa. Esta periodo puede durar de 3-8 días.

Desafortunadamente no existe tratamiento especifico contra el virus y lo único que pueden hacer el personal de salud en un paciente enfermo es tratar los síntomas y suplementar en los posible cualquier falla orgánica del individuo esperando su propia recuperación.

La buena noticia, sin embargo, es que si existe una vacuna de alta efectividad y bastante segura que ha sido utilizada por años con muy buenos resultados. La vacuna de la fiebre amarilla se desarrollo durante los años 30 y es la única vacuna todavía en uso. Muchos hemos sido vacunados contra esta enfermedad porque vivimos en zonas endémicas y esta vacuna forma o formo parte de esquemas de vacunación rutinario en algunos países o porque se recomienda (y algunos países exigen) su administración a viajeros que entran o provienen de zonas donde se ha descrito actividad del virus. De hecho reportes desde Brasil indican que el 13 de enero de este año el gobernador del estado de Minas Gerais decreto la emergencia sanitaria. Se calcula que la cerca de la mitad de la población esta vacunada pero por lo menos un 40 % no lo esta y se ordeno el abastecimiento inmediato de 735.000 dosis de vacuna. Así pues la vacuna es el elemento primario en el proceso de control de estos brotes. Cabe mencionar que durante la reciente epidemia en Angola y la Republica Democrática del Congo la reserva global de vacuna contra la fiebre amarilla se agoto (6 millones de dosis) en el esfuerzo de controlar la epidemia que había sido declarada como amenaza global por la Organización Mundial de la Salud en abril del 2016. Esto ha dado pie a estudios exploratorios sobre el potencial uso de esta vacuna en forma mas eficiente y que pueden encontrar el las siguientes conexiones o links:

 

  1. Fractional dosing of yellow fever vaccine to extend supply: a modelling study. Lancet 2016. December.
  2. Spread of yellow fever virus outbreak in Angola and the Democratic Republic of the Congo 2015-16: a modelling study. Lancet Infect Dis. 2016. December.
  3. A Meta-Analysis of Serological Response Associated with Yellow Fever Vaccination. Am J Tropical Med Hyg. 2016. December.

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