EP 123. Celulitis: controversias y recomendaciones

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En el programa de esta semana les comento mis opiniones y consideraciones clínicas y terapéuticas al enfrentar casos de celulitis.

 

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2014; 59:147.

Talan DA, Mower WR, Krishnadasan A, et al. Trimethoprim-Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess. N Engl J Med 2016; 374:823.

Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al. A Placebo-Controlled Trial of Antibiotics for Smaller Skin Abscesses. N Engl J Med 2017; 376:2545.

Talan DA, Moran GJ, Krishnadasan A, et al. Subgroup Analysis of Antibiotic Treatment for Skin Abscesses. Ann Emerg Med 2018; 71:21.

Vermandere M, Aertgeerts B, Agoritsas T, et al. Antibiotics after incision and drainage for uncomplicated skin abscesses: a clinical practice guideline. BMJ 2018.

La Frase de la Semana 

Esta semana la tomamos de Oscar Wilde, cuyo nombre completo era  Oscar Fingal O’Flahertie Wills Wilde, nacido el 16 de octubre de 1854, Dublín, Irlanda y quien muriera el 30 de noviembre de 1900 en París, Francia. Poeta y dramaturgo irlandés cuya obra mas famosa la constituye su única novela, El Retrato de Dorian Gray (1891). Fue portavoz del movimiento de arte europeo de finales del siglo XIX conocido como Esteticismo, que se centró en la doctrina de que el arte existe solo por su belleza, y que no necesita ningún objetivo político, didáctico o de otro tipo. Fue objeto de célebres demandas civiles y penales relacionadas con la homosexualidad y que terminaron en su encarcelamiento (1895-97).

La frase dice:

“Las preguntas no son nunca indiscretas. Las respuestas, a veces si”

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Comments (2)

  • Diego Guerra Reply

    Buen días. En primer lugar quiero agradecerle por sus podcast los cuales sirven como método de actualización en está área de la medicina que tanto me apasiona.

    Actualmente en mi consulta como médico rural en Venezuela me llegan muchísimos pacientes con IPPB, en especifico muy alta prevalencia de Abscesos en múltiples puntos de la piel, así como hidroadenitis supurativa axilar. Un punto en desventaja actualmente en el país es que básicamente “no puedo” solicitarle a los pacientes que realicen un cultivo debido a costos y falta de insumos en los laboratorios, así que lamentablemente estamos tratando todas las infecciones de manera empírica con Cefadroxilo o Cefalexina, que son ATB que se están consiguiendo con pseudo-facilidad en la actualidad (caso similar ocurre con las ITU en las cuales a pesar de que se le indica al paciente la realización de un urocultivo, estos casi nunca los logran hacer y regresan a la consulta días después en peor estado, motivo por el cual también se prefiere iniciar de una vez con antiobioticoterapia empírica).
    Como otro comentario particular, me parece interesante que se deba recalcar el hecho de no indicar paraclínicos tales como Rx, Tomografías y US, lo que evidencia la diferencia clínica entre EEUU y Venezuela actualmente. Tal vez el hecho de encontrarnos actualmente en las condiciones tan adversas de nuestro sistema de salud, nos hayan hecho menos dependientes de la utilización de paraclínicos para realizar los diagnósticos, con lo cual no le resto la importancia debida a los mismos cuando son utilizados los recursos de la manera apropiada.

    Pregunta: Por lo discutido en su podcast queda claro que en los abscesos pequeños es recomendable que si utilicemos ATB VO, pero, ¿realizar tratamiento tópico de abscesos cutáneos pequeños, tiene alguna ventaja comprobada en la literatura?
    Pregunta 2: Debido a las condiciones país planteadas en mi comentario, ¿Considera que comenzar tto empírico con cefalosporinas de 1ra generación es lo correcto?

    September 9, 2018 at 10:31 am
    • Carlos Torres-Viera Reply

      Buenos Dias Diego. Muchas gracias por oír el programa y por tus comentarios.
      Con respecto a tus preguntas: A. como menciono en el podcast, la presencia de celulitis con abscesos cutaneous es muy sugestivas de infecciones por S. aureus. Entiendo las limitaciones de hacer cultivos. Ahora bien, aunque tengo un tiempo sin regresar a Venezuela, mantengo contacto con el país y estoy familiarizado con la situación. Sobre si es correcto utilizar Cefadroxilo o Cefalexina de manera empírica en estos casos depende, en mi forma de ver, de la epidemiologia relacionada con la resistencia bacteriana en el país. De acuerdo con la data del país suministrada en la siguiente pagina :https://resistancemap.cddep.org/CountryPage.php?countryId=97&country=Venezuela+ (de CDDEP) la resistencia del S aureus a la oxacilina es alrededor de 60 % (obviamente esta data puede tener un cierto sesgo porque la mayor parte de la misma probablemente tiene de hospitales en los que se espera mayor nivel de resistencia que en el caso de la comunidad). Siendo así, yo diría que seria preferible en esos casos utilizar sulfa o doxyciclina (si el S. aureus es resistente a Oxacilina, cefalosporinas como cefadroxil o Cefalexina no tendrán actividad). En cualquier caso, el drenaje del absceso es fundamental.Si la información es errada y realmente la data epidemiológica indica que la presencia de S. aureus resistente a oxacilina no es alta en el area donde practicas (es decir la mayoría de los S. aurres son sensibles a oxacilina) entonces cefadroxilo o cefalexina esta perfectamente indicada de forma empírica.
      B. Tienes razón en lo que planteas sobre la utilización de imágenes. La mayoría de los casos de celulitis no requieren de imágenes para hacer diagnostico o desarrollar un plan de tratamiento . En casos seleccionados si estaría indicado. Si, por diversas razones existe una utilización inadecuada de imágenes en el area en la que practico y a ello me refería en el podcast. Por otra parte, también es importante mantener en cuenta que aun si se hace, con frecuencia nos encontramos con situaciones en las que la imagen no identifica un absceso que esta clínicamente diagnosticado. Tampoco excluye por si misma una fasciitis necrotizante por ejemplo.
      C. Antibiotico topico: lesiones infectadas superficiales de la piel no severas muchas veces no necesitan de antibióticos. Abscesos muy pequeños o forunculosis curan espontáneamente una vez drenados. Sin embargo, yo no considero que el tratamiento topico es adecuada en infecciones mas profundas o extensas y quizás la única indicación formal de antibioticos tópicos seria impetigo. También están indicados (muperocina) en el tratamiento de descolonización para S aureus resistente a oxacilina (situación, por cierto, muchas veces complicada y difícil de lograr).

      Diego: Espero que esto haya sido de ayuda. Seguimos a la orden. Mucha suerte en tu labor como medico rural y nuevamente muchas gracias por oír el programa y por participar activamente con tus preguntas.

      September 9, 2018 at 2:28 pm

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