Eliminar la epidemia de VIH / SIDA

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¿Podremos eliminar laepidemia de VIH mediante el uso de los tratamientos actualmente disponibles?

De acuerdo a los datos de ONUSIDA en el 2015 se calculó que había 36.7 millones de personas infectadas con el VIH.   De ellos 46 % (43-50 %) de los adultos y 49 % (42-55 %) de los niñostenían acceso al tratamiento. Esto representa un aumento del 23 y 21 % respectivamente con respecto a los datos del 2010.  77 % de la mujeres embarazadas y que estaban infectadas con el virus del VIH tenían acceso a los medicamento antirretrovirales para prevenir la transmisión de virus a sus bebés.  Desde el 2010 las nuevas infecciones por el virus de HIV en adultos habían disminuido en un 6 % y en un 50 % en niños para el 2015.  Según palabras del informe “  El mundo ha superado las metas relacionadas con el sida del Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) 6, al detener y revertir la propagación del VIH”.

Estos datos significativos y que proporcionaban entusiasmo en saber que se estaban haciendo logros para controlar la epidemia  dieron base a la ONU para proponer la meta de eliminar AIDS para el 2030.

Sin embargo en informe de ONUSIDA  para el 2016 a sonado las alarmas (y nos ha dado un chapuzón de agua fría) al anunciar esta semana (justo a tiempo para la Conferencia Internacional de Sida que empieza en Suráfrica el 18 de Mayo)  que aunque continúan los progresos en disminuir la incidencia de infección por VIH en niños en los últimos años (disminución de más del 70 % desde el 2001 y sigue bajando) lareducción de la incidencia en adultos se ha estancado. En los últimos  cinco años 1.9 millones de adultos están siendo infectadas anualmente con el VIH. Entre el 2010 y el 2015 hubo un incrementodel 57 % anual en nuevas infecciones en Europa Oriental y Asia Central, 9 % en el Caribe, 4 % en el Oriente Medio y África del norte y 2 % en América Latina.  Otras regiones no vieron un incremento pero tampoco necesariamente una disminución.

En relación a este tema y a la luz de esta nuevos datos, tiene relevancia un estudio reciente que pone a prueba por medio de modelos matemáticos la hipótesis de que la epidemia de VIH puede ser eliminada usando tratamiento de pacientes infectados como prevención. Para ello utilizaron datosde un estudio de población a nivel nacional en Dinamarca que había comenzado como un estudio cohorte abierto para estimar la tasa de incidencia de infección por VIH en hombres que tiene relaciones sexuales con otros hombres (MSM: men who have sex with men)  (una población que ha sido señalada por ONUSIDA como blanco de intervención para lograr el control de la epidemia).

El articulo ha sido publicado en Lancet Infectious Diseases, volumen 16, numero 7 que corresponde de Julio de 2016.

Dinamarca tiene una población de 5.6 millones de personas.  El primer caso de SIDA enla comunidad de MSM en Dinamarca fue diagnosticado en 1982. La transmisión de VIH en esta comunidad hizo pico a mediados de los años 80 del siglo pasado y el número de  muerte por SIDA tuvo su máximo principio de los noventa.  Después de la introducción del tratamiento antirretroviral en 1996 la cobertura de tratamiento se incrementó rápidamente y con ello la tasa supresión viral ( porcentaje de personas con cargas virales menores de 200 copias / mL, según la definición del estudio). La tasa de supresión viral en Dinamarca actualmente es de 98 % debido a una alta adherencia al tratamiento ( para comparación: la tasa de supresión viral durante su última prueba en pacientes en los Estados Unidos erade 80 % en 2013 según un estudio reciente). Debido a esta alta tasa de adherencia existe un mínimo número de transmisión de virus resistente a medicamentos.

Los investigadores encontraron que la epidemia de VIH en MSM en Dinamarca ha cambiado notablemente durante las últimas dos década. Desde el 2002 en adelante el número de pacientes con un CD4 elevado al momento del diagnóstico ha aumentado y el de aquellos con un número bajo de CD4 ha disminuido lo que sugiere un diagnóstico más temprano de la enfermedad. El modelo estimó que el número de individuos MSM infectados con VIH y que no han sido diagnosticado (“epidemia oculta”) ha disminuido notablemente y actualmente se encontraba alrededor de 21 % en el 2013 lo cual se traduce en 617 personas (media, 95 % CI 264-858) la mayoría de ellos con CD 4 de mas de 350. Se define como  transmisores potenciales a aquellos individuos con el VIH que no han sido diagnosticados, aquellos diagnosticados pero sin tratamiento o aquellos con tratamiento pero sin haber alcanzado supresión viral(conteo viral  > 200).  El modelo señala que el número de transmisores potencialesha disminuido en 2/3: de 2218 transmisores potenciales en 1996 a 819 en el 2013. 

La tasa de incidencia de infección en MSM en Dinamarcatambién ha disminuido de 117 infecciones nuevas por año en 1996 a 75 por año en el 2013.  Se estima de acuerdo a este estudio que latasa de infección en MSM en el 2013 fue de 1.4 x 1000 MSM lo cual es un valor muy cercano al valor límite necesario para lograr la eliminación calculado por la Organización Mundial de la Salud (1 nueva infección por 1000 habitantes por año). Sin embargo la tasa de incidencia no se ha logrado reducir en proporción a la reducción de transmisores potenciales: hubo 5 nuevas infecciones por cada 100 transmisores potenciales en 1996 y este número se incrementó a casi el doble en el 2013, lo quepudiera ser atribuido al incremento en conductas sexuales de riesgo para la transmisión.

En general el estudio concluye que hay una correlación muy estrecha entre el incremento de cobertura de tratamiento y la disminución de la incidencia de VIH en la población estudiada desde 1996sugiriendo que el uso de tratamiento como prevención puede reducir de manera sustancial la epidemia de VIH y tener el potencial de ser efectivo como método de eliminación de la epidemia.

El análisis sin embargo demuestra que aunque el uso de tratamiento puede ser un elemento útil con el objetivo de  eliminar la epidemia esto solo podría ser alcanzable en países con una programa de tratamiento excepcional como el de Dinamarca donde hay una altísima cobertura de tratamiento (92 %),  una supresión viral a niveles excepcionales (98 %)  y excelente adherencia, continuidad de tratamiento y cuidados médicos.  Incluso otros países con altos características de desarrollo como los Estados Unidos, Francia,  Australia, Inglaterra, etc. están lejos de alcanzar estos niveles.  Por ejemplo, datos del 2011 provenientes del CDC de Estados Unidos indican que en los Estados Unidos solo el 86 % de los pacientes con HIV han sido diagnosticados ( 14 % no saben que están infectados), solo 40 % de los pacientes están formalmente conectados al sistema de salud, y solo 37 % reciben tratamiento antirretroviral.

En conclusión aunque el marco teórico parece sugerir que la meta de eliminación de la epidemia pudiera ser alcanzable a largo plazo aun con los tratamientos actuales la circunstancias mundiales (más aún con las alarmas recientes) me harían concluir que luce quimérico por ahora y una meta inalcanzable para el 2030 a menos que hubiera un cambio muy intenso en el diagnóstico de VIH, tratamiento,  y cuidado médicos de estos pacientes (cambios que no vislumbro). 

Okano J et al. Testing the hypothesis that treatment can eliminate HIV: a nationwide, population-based study of the Danish HIV epidemic in men who have sex with men. Lancet Infect Dis 2016 16: 789-96

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