Ebola: calma, vigilancia y sentido común

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Las enfermedades infecciosas, especialmente aquella con potencial de causar grandes daños o epidemias siempre han sido atractivas para la imaginación, especialmente de los medios de comunicación masiva o el cine. Mas aun si además son enfermedades nuevas o emergentes . En los últimos meses y particularmente las 3 ultimas semanas la epidemia de virus del Ebola que afecta algunos países de África Occidental ha dado pie a un enorme numero de noticas, comentarios, rumores, etc. Algunos serios otros alarmistas (como suele suceder en estos casos). Sirvan estas líneas para tratar de aclarar algunos puntos y calmar las angustias de aquellos que vivimos alejados del epicentro del problema:

Virion del virus del Ebola. Creado por CDC microbiologa Cynthia Goldsmith

1. El virus del Ebola: fue descrito y caracterizado por primera vez en 1976 (lo cual no quiere decir que no hubiera existido o causado enfermedad e incluso pequeños brotes anteriormente). En aquel año se produjo un brote simultaneo en Nzara, Sudan y en Yambuku, Zaire (ahora Republica Democrática del Congo). Toma su nombre del Rio Ebola cerca de Yambuku. A partir de ese primer episodio otros eventos han ocurrido. El genero de Ebolavirus conforma junto al genero Marbugvirus y el genero Cuevavirus la familia Filoviridae (filovirus). Se han identificado hasta ahora cinco especies distintas de virus del Ebola: ebolavirus Zaire (EBOV) y ebolavirus Sudan (SUDV) 1976, ebolavirus Reston (RESTV) 1989, ebolavirus Taï Forest (TAFV) 1994, y ebolavirus Bundibugyo (BDBV) 2007. Todos ellos, con excepción del ebolavirus Reston y Taï Forest, han causado brotes de diverso grado en África, asociado con una alta mortalidad de entre 50 y 90 %. Evolavirus Reston ha causado enfermedad en primates no humanos originarios de las Filipinas, pero no ha causado enfermedad en humanos (aunque si infección asintomática y seroconversión). También dio pie a un exitoso libro: Hot Zone. Lo novedoso de la epidemia del virus del Ebola causante de la epidemia actual (ebolavirus Zaire) es que ha afectado la zona oeste de África, y que se ha convertido en la epidemia de Ebola mas prolongada, con mayor numero de personas infectadas y causante del mayor numero de muertes de todos los brotes de virus del Ebola hasta ahora conocidos.

  Rio Ebola 

2. Por que el Oeste de África es afectado ahora? Para empezar a responder esta pregunta debemos entender cual es el reservorio de este virus (lo cual también explica porque en el pasado hemos visto epidemias aparecer sorpresivamente y también desaparecen igual de rápido). Primero definamos lo que es reservorio. De acuerdo con el texto  Control de las Enfermedades Transmisibles en el Hombre  publicado por la American Public Health Association, se define como reservorio aquel donde por lo común vive y se multiplica un agente infeccioso, del cual depende primordialmente para su supervivencia. De allí puede ser transmitido a otro organismo. Desde el momento del primer reconocimiento del virus del Ebola se ha sospechado de un reservorio animal probablemente selvático. Aunque se realizaron extensas evaluaciones de diversos animales, por muchos años no se lograba determinar el reservorio. Mas recientemente se concluye que en efecto, la enfermedad de Ebola es una zoonosis, entendiéndose por zoonosis el proceso a través del cual una enfermedad infecciosa es transmitida entre especies desde un animal diferente a un ser humano hacia un ser humano. Las zoonosis son extremadamente comunes.De acuerdo a un estudio publicado en el 2001 de 1451 patógenos que se reconocen pueden causar enfermedades en humanos el 61 % son zoonoticas, es decir el agente causal fue inicialmente trasmitido desde animales. Otros ejemplos de zoonosis son influenza, SARS, brucelosis, etc. Evidencia reciente implica a los murciélagos frugivolos de la familiaPteropodidae:  Hypsignathus monstrosusEpomops franqueti and Myonycteris torquata como posibles reservorios del virus del Ebola. Estos murciélagos tienen como área de distribución precisamente África, incluyendo el oeste de África (el área de distribución puede extenderse al sureste asiático) . Y como se infecta un ser humano? El virus del Ebola puede ser transmitido desde los murciégalos a diversos animales selváticos y de ellos o directamente desde los murciélago al hombre. Esta transmisión ocurre cuando el hombre manipula animales muertos infectados o consume su carne. Esta practica de comer animales selváticos o murciélagos no es una practica poco común en algunos países Africanos. El contacto con animales selváticos también se ha acrecentado debido a las crisis económica y a la progresiva incursión del humano en las áreas selváticas (para actividades económicas, por deforestación y/o en busca de alimentación).

Distribucion geografica de brotes del virus del Ebola y de murcielagos frugivolos de la familiaPteropodidae.  WHO 

3. Extensión de la epidemia en África: claramente la infección inicial que dio origen a esta epidemia se produce a través del contacto con algún animal infectado. Información reciente sugiere que el primer caso pudo ser un niño de 2 años. Los casos que surgen a partir de allí se deben a transmisión entre humanos. El virus del Ebola se transmite a través del contacto con fluidos infectados: sangre, semen, heces, orina , vomito, etc., y hasta ahora no se ha documentado transmisión aérea. El virus no se transmite durante el periodo de incubación de la enfermedad (periodo de tiempo que va desde le momento de adquirir el virus hasta el momento de dar las primeras manifestaciones de la enfermedad). El periodo de incubación de la enfermedad es en promedio de 8-10 días (pero se extiende entre 2-21 días). La extensión y prolongación de esta epidemia se explica por incapacidad para lograr evitar el contacto entre personas susceptibles (no infectados) con personas infectadas y sintomáticas, es decir por fallas en poder implementar de manera efectiva, métodos básicos de control de infecciones. Porque? Debido a elementos culturales, religiosos y económicos (fallas en un sistema de salud débil, desorganizado, poco coordinado y con pocos recursos, etc.).

4. Posible extensión a otros países: por supuesto no se descarta la extensión de la enfermedad a otras áreas. Particularmente probable es la extensión a otros países Africanos. Especialmente preocupante seria el caso de Nigeria debido a la gran población susceptible de su capital, Lagos, que tiene mas de 20 millones de habitantes y del país en general con mas de 170 millones de habitantes (hasta ahora han sido identificados cuatro infectados todos asociados a un caso índice que viajo desde Liberia con la enfermedad y todos relacionados con transmisión hospitalaria). La extensión hacia estos países luce lógica debido a que la actividad económica y de viajeros de Sierra Leona, Guinea y Libera ocurre fundamentalmente hacia otros países del continente y es limitada hacia otras zonas (Asia, Europa, Estados Unidos o Latinoamérica) Además muchos de los problemas económicos, de debilidad del sistema de salud, culturales y religiosos que mencionamos han hecho difícil el control de la epidemia actual son comunes en otros países africanos. Por supuesto que no se descarta que se den casos en otros países fuera del área, en personas que puedan estar incubando la enfermedad durante su viaje a otros países (por ejemplo Estados Unidos, Europa, Latinoamérica, etc.) para manifestar enfermedades una vez en ellos. La probabilidad de una epidemia sin embargo seria muy improbable en países con un sistema de salud solido (como el de Estados Unidos o los países Europeos) pero podrían generararse un numero limitado de transmisiónes y casos si no somos cuidadosos especialmente durante el primer contacto del individuo infectado con el sistema de salud. En los actuales momentos, la historia epidemiológica: de donde viene? Con quien ha estado? es critica para identificar potenciales casos. Vigilancia y sentido común. El virus del Ebola no va a surgir en Estados Unidos o América Latina de novo.

5. Prevención: Existe una ecuación de uso en los modelos matemáticos para enfermedades infecciosas que puede hacer entender mejor que podemos hace con los recursos disponibles. R0 es el numero promedio de nuevos casos de infecciones producidas al introducir un agente infeccioso en una población susceptible e intenta expresar la capacidad reproductiva de la enfermedad. Para que una epidemia se mantenga es necesario que cada infectado sea capas de infectar, en promedio, por lo menos a una persona. Si es menos de una persona (en promedio) la infección tiende a extinguirse. Matemáticamente, R0 se puede expresar: R0 = k . β . D , donde k representa la tasa de contacto efectivo, β representa la eficacia de transmisión y D la duración de la enfermedad. Mientras mas alto sea k, β o D mayor será el numero de infectados nuevos (R0). La duración de la enfermedad (D), no la podemos modificar actualmente. Desafortunadamente no existe tratamiento efectivo. El tratamiento con anticuerpos antinucleares no ha sido evaluado ni siquiera a mediana escala en humanos y no podemos hacer conclusiones de su efectividad basados en la administración de dicho tratamiento a dos pacientes. Para efectos prácticos, este tratamiento no parece que tendrá un papel fundamental en el control de la epidemia. Tampoco poseemos una vacuna que pueda ser aplicada en larga escala. Hasta los momentos la manera de controlar esta epidemia se basa en medidas de control de infecciones (evitar el contacto entre los líquidos corporales de pacientes infectados y las personas susceptibles) los cuales buscan disminuir la tasa de contacto efectivo – k – mediante el aislamiento, cuarentena, distancia social o la eficacia de transmisión – β – mediante el uso de equipos de protección personal (mascara, bata impermeable, botas, lentes protectores, etc).

Como dirian los ingleses:  Keep Calm and Carry On  ( mantenga la calma y continue )

Personal de salud durante la epidemia del virus del Ebola en Guinea. Marzo 2014. (Photo: flickr/cc/European Commission DG ECHO)

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