Diagnostico Rapido de la Enfermedad de Chagas

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El Trypanosoma cruzi produce la tripanosomiasis americana o Enfermedad de Chagas. Esta entidad clínica lleva ese nombre porque fue el medico, bacteriólogo e investigador brasileño Carlos Justiniano Ribeiro Chagas quien trabajaba en el Instituto Oswaldo Cruz de Rio de Janeiro y quien en 1909 identifico no solo al parasito causante y le dio el nombre de cruzi en honor a Oswaldo Cruz quien había sido su mentor, sino también al vector, su reservorio domestico, además de describir la enfermedad.

El Trypanosoma cruzi es endémico de las Américas, incluyendo el sur desde Argentina , Centroamérica y parte de Norte América, es decir México y áreas del sur de los Estados Unidos. En total son unos 21 países donde la enfermedad es endémica. Sin embargo esta enfermedad no es endémica de las islas del Caribe. Se estima que la enfermedad de Chagas afecta alrededor de 6-8 millones de personas, que alrededor de 60 millones de personas se encuentran en riesgo de adquirir la enfermedad y que tiene una mortalidad anual de alrededor de 12,000 personas. Estos significa, sin embargo, una mejoría con relación a datos de 1990 cuando se estimaba que existían 16-18 millones de infectados, 100 millones en riesgo de infección y una mortalidad de 45,000 personas anuales. Y eso no es todo en lo que refiere al impacto de esta enfermedad. Para el 2008 se calculo que la enfermedad de Chagas producía una perdida de productividad estimada de 662,000 años de vida ajustadas a discapacidades. Para efecto de comparación, eso es seis veces la discapacidad producida por la malaria en la región. En los Estados Unidos la prevalencia de la infección por T. cruzi no es despreciable debido a la significativa inmigración de personas provenientes de áreas endémicas de la enfermedad (unos 23 millones) al punto que este país esta raqueado como el noveno en numero de personas infectadas por este parasito estimándose unos 300.000 casos. En otros países donde esta infección no es endémicas se observa un fenómeno similar, aunque en menor escala, siendo notable el caso de España hacia donde existe una inmigración importante de naturales de Ecuador, Argentina, Perú y Bolivia y donde se calcula que existen unos 47,000 a 67,000 casos.

La transmisión ocurre por medio de ventores grandes que son hematófagos estrictos y preferencia alimenticia nocturna denominados triatominos.. Se reconocen 140 especies de estos insectos pero solo pocos de ellos son vectores competentes del parasito. En Suramérica las especies mas frecuentes son: Triatoma infestans, Triatoma brasiliensis, Pastrongylus megistus, Rhodnious prolixus y Triatoma dimidiata. En Centroamérica además del T. dimidata también lo es el Triatoma barberi y en los Estados Unidos el Triatoma sanguisuga y el Triatoma gerstaeckeri. Estos vectores cuando pican también defecan y es en las heces del vector (no en la picada) en donde se encuentra el parasito y es transmitido a través de la herida causada por la picada o por daños en la piel producto del rascado o a través de mucosa cercana como ocurre a través de la conjuntiva. En parte la diferencia de eficiencia de transmisión de los diversos vectores se debe a la tasa variable de infección de los vectores y a sus hábitos de defecación. Por ejemplo los vectores de los Estados Unidos con frecuencia defecan unos 30 minutos o mas después de alimentarse de sangre lo cual contribuye a que sean menos eficientes en transmitir la enfermedad. También contribuyen a esta variación las características de comportamiento biológico del insecto que puede preferir un hábitat domiciliario, peri-domiciliario o salvaje.

Se identifican un enorme numero de mamíferos (mas de 100 ) domésticos y salvajes que pueden ser huéspedes naturales del parasito incluyendo ardillas, armadillos, coyotes, ratones, mapaches, perros y gatos entre otros. Aunque esta manera de transmisión a través de vectores que acabo de mencionar representa el 90 % de la forma como la enfermedad es transmitida esta enfermedad también puede ser transmitida por medio de transfusiones de sangre, a través de trasplantes de órganos a partir de donantes infectados, congénitamente por vía transplacentaria (con un riesgo de 5 %) , por vía oral cuando alimentos o bebidas son contaminada por el parasito o heces de triatominos (el riesgo en este caso se calcula en 1 %). También existe la transmisión accidental por exposición ocupacional en laboratorios con un riesgo calculado de menos del 1 %.

Una vez adquirida la enfermedad se distingue una fase aguda y otra crónica. El 95 % de los caso no presentan sintomatología en su fase aguda y solo un 5 % de los pacientes manifestaran una sintomatología que incluye aquellos relacionados con el sitio de inoculación: son los clásicos signos de romaña y chagoma de inoculación que pueden estar asociados a linfadenopatia, y síntomas sistémicos como fiebre, dolores musculares, artralgias, astenia, dolor de cabeza y en ocasiones miocarditis y hepatosplenomegalia.

En la fase crónica por su parte se distingue un periodo indeterminado o asintomático y un periodo determinado o sintomático el cual ocurre en alrededor del 30-40 % de los pacientes y se caracteriza por enfermedad cardiaca, es decir insuficiencia cardiaca, desordenes de conducción, aneurisma ventricular y fenómenos trombo-embolicos. Estos pacientes también pueden presentar manifestaciones gastrointestinales crónicas como megacolon y megaesofago.

Para el diagnostico se cuenta con métodos directos de identificación parasitaria (que son mas útiles en la fase aguda) y que incluyen examinación de muestras frescas de sangre por medio de extendidos, xenodiagnostico y cultivos de sangre además de PCR. Durante la fase aguda los métodos de diagnosticos son fundamentalmente serológicos con métodos de ELISA, inmmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta y Western Blot. Se considera necesario, para hacer un diagnostico definitivo de la enfermedad en su fase crónica que exista una prueba positiva en por lo menos dos métodos diferentes. Si los resultados son discordantes se debe utilizar un tercer método.

Uno puede darse cuenta aquí, que el diagnostico es complicado y por lo tanto solo puede ser ofrecido en laboratorios con cierta infraestructura los cuales usualmente están localizados en zonas pobladas, centrales. Sin embargo esta enfermedad es mas típicas de zonas mas despoblada y rurales donde la infraestructura diagnostica no esta fácilmente disponible. Por ello el articulo que mencionamos hoy tiene relevancia.

Este estudio fue publicado esta semana en PLOS Neglected Tropical Diseases trata sobre la utilidad del uso de una combinación de pruebas rápidas para la determinación de infección por Trypanosoma cruzi o enfermedad de Chagas. El estudio fue realizado en Bolivia, país que tiene la mayor seroprevalencia de la región (alrededor de 6.1 %). El estudio se titula “Rapid diagnostic tests duo as alternative to conventional serological assays for conclusive Chagas disease diagnosis”. La primera autora es Karina E Eguez quien esta afiliada al laboratorio de referencia departamental de Chuquisaca en Bolivia y el ultimo autor es Maria-Jesus Pinazo afiliado al Instituto de Salud Global de Barcelona y al Hospital-Clinic de la Universidad de Barcelona en España.

En esta investigación se busco comparar la sensibilidad y especificidad de dos pruebas de diagnostico rápido: Chagas Stat- Pak CST ( Chembio Inc, Medford USA) y Chagas Detect plus (CDP; InBios Inc, Seattle USA) en comparación con 3 pruebas rutinarias de diagnostico serológico de Chagas tales como Hemaglutinación indirecta (IHA), ELISA con utilización de antígeno lisado y ELISA mediante la utilización de antígeno recombinante. Las pruebas rápidas pueden ser realizadas en el momento, los resultados están disponibles en unos 15 a 20 minutos, no necesitan equipo especial, requieren una mínima cantidad de sangre completa (10 μL) o de suero (5 μL), las tarjetas pueden guardarse a temperatura ambiente y duran mucho tiempo.

El estudio fue realizado en el Departamento de Chuquisaca en Bolivia, el cual tiene una población estimada de 413, 823 habitantes. La participación fue ofrecida a todos los pacientes de 1 año de edad o mas y menores de 60 años que visitaron el laboratorio de referencia del departamento en Sucre, la capital del mismo. Ninguno de los participantes había recibido tratamiento contra la enfermedad de Chagas. En total se recolectaron 345 muestras (223 mujeres y 119 hombres) entre marzo y mayo del 2014. Las muestras obtenidas fueron sangre complete mediante punción de la punta del dedo y una muestra mas amplia de sangre obtenida por punción venosa.

El estudio fue doble ciego con el uso de tres observadores: uno para cada una de la pruebas rápidas y otro para las pruebas estándar de serología y cada investigador desconocía el resultado de las otras pruebas.

La edad promedio de los participantes fue de 32.3 años y aquellos mayores de 15 años representaron el 86 % de los participantes.

En este análisis se considero el resultado del ELISA utilizando antígeno recombinante como el gold standard para efectos de comparaciones. Basado en ello se encontró que la prueba de hemaglutinación indirecta demostraba una sensibilidad del 99 % y especificidad del 98.5 %. El valor predictivo positivo fue de 99.5 % y el negativo de 98.5 %. Por su parte la prueba de ELISA mediante uso de antígeno lisado tuvo una sensibilidad del 100 % y especificidad de 99.3 % para un valor predictivo positivo de 99.5 % y negativo del 100 %.

¿Cuales fueron los resultados mediante el uso de las pruebas rápidas?

La evaluación de cada una de las pruebas por separado o en combinación dio el mismo resultado: sensibilidad del 100 % y especificidad de 99.3 % . El valor predictivo positivo fue de 99.5 % y el negativo de 100 %.

El nivel de concordancia del diagnostico utilizando de manera combinada de los dos pruebas rápidas en comparación con con el uso combinado de hemaglutinación y ELISA según el coeficiente k fue de 0.97. En líneas generales el uso de las pruebas rápidas fue equivalente al uso de las pruebas serológicas.

Por supuesto que poder utilizar este tipo de diagnostico rápido en zonas endémicas seria muy útil porque podría facilitar el estudio epidemiológico y permitir el diagnostico y potencial inicio de tratamiento rápidamente. Como bien lo mencionan los autores de esta investigación otros evaluaciones de estos métodos rápidos han concluido sensibilidades mas bajas de hasta 84 % y especificidades tan bajas como 93.2 %. Sin embargo un estudio realizado en el 2009 demostró una alta especificidad de 100 % pero una sensibilidad de solo 87.5% para el método rápido Stat-pak (o CST) y de 90.7 % para el método Trypanosoma detect (CDP) cuando se usaban muestras de pacientes bolivianos pero la sensibilidad solo fue de entre 26.6 a 33 % para Stat-pak (CST) y 54.3 a 55.2 para el Trypanosoma Detect (CDP) con especificidades en ambos casos de mas del 98 % cuando se procesaban muestras de pacientes provenientes del Perú. Esto resultados sugieren que puede haber más variación regional en la respuesta de anticuerpos a la infección por T. cruzi que lo que generalmente es admitido y de utilizarse estas pruebas rápidas en programas de control del a Enfermedad de Chagas esto debería hacerse después de realizar un estudio de validación de las mencionadas pruebas rápidas en dicha área. Por ahora seguimos con la pruebas serológicas estándar como la manera mas exacta de hacer el diagnostico. Sin embargo mencionemos que la prueba rápida Chagas Detect Plus (CDP) producida por InBios acaba de recibir la aprobación en Diciembre del 2016 por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos para ser comercializada y utilizada en este país.

Referencia:

Karina E. Eguez y colaboradores. Rapid diagnostic tests duo as alternative to conventional serological assays for conclusive Chagas disease diagnosis. PLOS Neglected Tropical Diseases. April 3, 2017

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