¿Debemos dejar de tomar los antibioticos al sentirnos bien?

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Hace unas cuantas semanas el British Medical Journal publico un articulo de opinion subscrito por una serie de autores británicos con un titulo provocativo: El curso de antibióticos ha cumplido sus días. En el articulo de opinión, los investigadores critican el uso actual de la vieja recomendación dada a los pacientes de siempre terminar el curso de antibióticos prescrito y sugieren que quizás seria mejor el proveer una nueva recomendación de tomar el antibiótico hasta que uno se sienta bien.

Obviamente este articulo ha causado cierto revuelo, no solo en la comunidad medica sino que también ha sido ampliamente reseñado en la prensa escrita y en el internet.

Aunque yo creo que en el fondo la idea puede resultar razonable, pienso que la recomendación es errada por varias razones.

La razón fundamental por la que los investigadores mantienen lo descrito es que la vieja recomendación de completar el curso de antibióticos prescritos (que ha sido subscrita por distintos organización de salud en todo el mundo) nace de dos premisas equivocadas o no comprobadas: primero que es necesario un curso prolongado de antibióticos para eliminar un proceso infeccioso y segundo que el no terminar el curso prescrito de antibióticos favorece el desarrollo de bacterias resistentes.

Sobre el primer punto los autores lo atribuyen a un concepto errado desde los primeros días de la era antibiótica cuando Fleming descubre y Floyd empieza a producir la penicilina y se encuentran con fallas terapéuticas al interrumpir el tratamiento prematuramente, mas por falta de antibióticos en esa época. Yo pienso que es un poco exagerado atribuirle esa responsabilidad a esto investigadores en los años cuarentas.   En todo caso si estamos de acuerdo que es erróneo el considerar que el curso de antibiótico para la mayoría de las infecciones necesita ser prolongado y ello afortunadamente empieza a ser reconsiderado. En la época que yo me entrene en medicina interna, por ejemplo, se acostumbraba tratar las neumonías por 10-14 días a lo mínimo. Si se reconocía una neumonía por Pseudomonas o S. aureus o una neumonía asociada a ventilación mecánica con frecuencia se aumentaba el curso antibiótico a 21 días. Hoy en día, y debemos confesar muy recientemente, sabemos que cursos de tratamiento para neumonía pueden ser tan cortos como 5 días, y el curso de tratamiento de pielonefritis también puede ser recortado a 5 días por lo menos con el uso de levofloxacina. Sin embargo, la realidad es que para la mayoría de los cuadros infecciosos el tema de la duración del curso de antibióticos ideal no ha sido ampliamente estudiado. Por ello seguimos utilizando con frecuencia numero múltiplos de 7 (14-21 días, etc.) quizás porque es fácil de recordar, quizás porque nos gusta pensar en términos de semanas. Como le digo yo a mis estudiantes: ¿porque no 9 – 11 días? o 13-16 días? Porque sencillamente en el mayor numero de los casos el curso de tratamiento en una invención sin basamento científico.

Sobre el segundo punto que se refiere a que no terminar el curso de antibióticos favorece el desarrollo de bacterias resistentes los autores del articulo indican acertadamente que no hay data para apoyar este concepto.

Ellos hacen la distinción entre lo que denomina “target resístance” (¿resistencia puntual?) y “collateral selección” (seleccion colateral). El primero ocurriría por medio de mutaciones espontaneas que pueden ser seleccionadas durante el tratamiento y donde los ejemplos clásicos lo constituyen la tuberculosis, malaria, VIH, y gonorrea, agentes infeccioso que consideran “patógenos profesionales”. El fenómeno de “colateral selección”  por el contrario ocurre cuando especies resistentes de bacterias en el tracto gastrointestinal, piel o mucosas son seleccionadas al usar tratamiento antibiótico para otras infecciones. En este grupo es donde se encuentran las bacterias comúnmente resistentes como El S. aureus resistente a oxacilllina, las Enterobacteriaceae con betalactamasas de espectro extendido, y la Klebsiella resistente a carbapenemicos. Este concepto ya había sido expresado por Matthew Samore y Marc Lipsitch en un interesante articulo del año 2002 que , aunque un poco denso, yo recomendaría leer.

Es este ultimo mecanismo, el de selección, el principal responsable de la resistencia bacteriana que afecta a la mayoría de los pacientes hoy en día, en especial en el hospital. Siendo esto así, uno pensaría que mientras mas antibiótico es usado, mientras mas largo el curso antibiótico, mayor seria la presión de selección y mayor la tendencia de inducir resistencia. Por lo tanto, el “no terminar el curso de antibióticos prescritos cuando ya uno se siente bien” como recomienda los autores del articulo tendría sentido. Sin embargo (y nuevamente) la información clínica que demuestre que el recortar el curso de antibiótico disminuye esta tendencia de selección es muy escaza y limitada básicamente al caso de tratamiento de neumonías asociadas a ventilación mecánica.

El problema con los sugerido por los autores, desde mi punto de vista, estriba en como poner en practica el concepto, porque ni el sentirse bien indica necesariamente resolución del problema infeccioso ni tener ciertos síntomas indica que se necesitan mas antibióticos.

Quizás los ejemplos mas claros de lo primero lo representa la tuberculosis, la endocarditis y la osteomielitis. En ellos, los cursos de antibióticos son prolongados pero los pacientes se sienten “perfectamente bien” mucho antes de terminar el curso antibiótico. Sin embargo terminar el curso prematuramente puede causar recurrencia de una infección no completamente resuelta. Otro caso es el de la otitis media (reconocido por los propios autores del estudio) donde curso abreviados de antibióticos han sido relacionados con fallas de tratamiento.

Por otra parte la persistencia de síntomas tampoco es necesariamente indicativo de tener que prolongar el tratamiento antibiótico. Por ejemplo en el tratamiento de la neumonía no es infrecuente que el paciente tenga todavía algo de tos, o cierta falta de aire al realizar esfuerzos o cansancio para el momento de descontinuar el tratamiento antibiótico. Así mismo pacientes tratados por celulitis pueden tener cierto grado de induración y eritema al concluir un tratamiento antibiótico adecuado. En mi opinión esto es debido al proceso inflamatorio residual que mejora lentamente y no a la persistencia de bacterias induciéndolo. Es la misma razón por la que no repetimos una placa de tórax hasta semanas después de completado el tratamiento antibiótico.

No creo por lo tanto, que el paciente pueda determinar adecuadamente el curso necesario de antibióticos simplemente basado en los síntomas o por el hecho de sentirse bien. Idealmente los cursos de antibióticos deben ser estudiados para sugerir al paciente uno basado en datos científicos. Es decir necesitamos mejores datos. Pero nuestro deseo de recortara el uso inapropiado de antibióticos no debería tampoco llevarnos a recomendaciones inadecuadas.

Referencias:

Martin J Llewelyn y colaboradores. The antibiotic course has had its day. BMJ 2017;358. Published July 26, 2017.

Mathew Samore and Marc Lipsitch Antimicrobial Use and Antimicrobial Resistance: A Population Perspective. Emer Infect Dis. April 2002

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Comments (2)

  • Mireya Reply

    Excelente, me encanto esta revision. Great job. Mireya W

    September 5, 2017 at 1:19 pm
    • Carlos Torres-Viera Reply

      Gracias Mireya.Un abrazo

      September 10, 2017 at 3:32 pm

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