De inmunidad de grupo y capacidad del sistema inmune de reponder a las vacunas

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Cuando una parte crítica de una comunidad es inmunizada contra una enfermedad contagiosa , la mayoría de los miembros de la comunidad están protegidos contra esa enfermedad. Incluso aquellos que no son elegibles para ciertas vacunas , como neonatos, mujeres embarazadas, inmunodeprimidos puede ser protegidos porque la enfermedad infecciosa no puede propagarse al no conseguir suficientes personas susceptibles . Esto se conoce como ” inmunidad de grupo, de rebaño o  de comunidad”.

De esta manera aunque no todos los individuos de la comunidad estén vacunados todavía pueden estar protegidos.

Ahora bien, este nivel de protección no se obtiene a cualquier nivel de vacunación de la comunidad (nos referimos a la proporción de la comunidad que esta vacunada) y por el contrario  requiere de un nivel de vacunación elevado que en el caso del sarampión esta en el orden del95 % o mas.

La importancia de que todos contribuyamos a obtener unos niveles altos de vacunación de la comunidad puede apreciarse si analizamos el planteamiento desde el punto de vista de un problema de acción colectiva, “The  tragedy of the common”  o la tragedia de los comunes que Garrett Hardin señalara en 1968 y fuera publicado en la revista Science.

Según este análisis una potencial acción lógica individual puede ir en detrimento de el beneficio de todos.

Para visualizarlo Hardin daba el ejemplo de pastores que comparten una tierra común ( los llamados comunes ) en los que pastan sus ovejas. Los pastizales de los comunes son exuberantes, por lo tanto digamos que cada pastor puede permitirse fácilmente tener cuatro ovejas pastando en un momento dado, sin agotar el recurso que en este caso son los pastizales. Pero imaginemos ahora que un pastor busca maximizar su propio bienestar o ganancia (lo que la teoría económica se refiere como un comportamiento “racional”).  Entonces,  es mejor para él que pasten más ovejas que menos y por lo tanto trae a pastar una oveja mas . El problema es que, mientras que la adición de una oveja más a los comunes no agota el recurso, si todos los pastores hicieran lo mismo, el añadir un numero cada vez mayor de nuevas ovejas si dañarían irremediablemente los pastos. De esta manera las acciones combinadas de cada pastor, que actúa de forma individual y racional termina destruyendo un recurso común y conduce a un resultado que es peor para todos.  La tragedia de los comunes revela que lo que es bueno para el individuo puede estar en desacuerdo con lo que es bueno para todos. Existen ejemplos históricos de esta tragedia, como por ejemplo el caso del uso original del “Boston Common”, el ahora parque que se encuentra en el centro de la ciudad de Boston.

Volviendo al caso de las vacunas, cuando un niño deja de ser vacunado es un problema individual. Pero cuando los números de niños no vacunados aumentan se convierte en un problema de acción colectiva, en la tragedia de los comunes,  poniéndose a riesgo no solo esos niños cuyos padres decidieron no vacunarlos sino también aquellos que por otras diversas razones medicas no lo están: los inmunosuprimidos, aquellos alérgicos a la vacuna, aquellos que no tienen edad suficiente para recibir la vacuna, etc.

Un estudio recientemente publicado en la revista medica JAMA analiza los brotes de sarampión y tos ferina o infección por B. pertussis en los Estados Unidos, dos enfermedades infectocontagiosas prevenibles con vacunas. En el caso del sarampión se tomo como tiempo de análisis desde enero del 2000 (cuando la enfermedad fue considerada erradicada de Los Estados Unidos) hasta noviembre del 2015. En el caso de la tos ferina el análisis se hizo desde enero de 1977, tiempo que se obtuvo la menor incidencia de pertussis, hasta noviembre del 2015.

En lo que respecta al sarampión se describieron 1416 casos y mas de la mitad (56.8 %) no tenían historia de vacunación. De los 970 casos de sarampión con información detallada de vacunación, 574 no tuvieron vacunación a pesar de ser elegibles para la vacuna y 405 (70.6 %)  de ellos no tenian razones medicas para no ser vacunados. Es decir no habían sido vacunados por razones religiosas, filosóficas o personales.  Ello representa el 41.8 % del total de casos observados.

En el caso de tos ferina se identificaron 32 brotes lo que incluyo 10,609 individuos de los cuales se pudo tener información sobre las condiciones de vacunación.  Los 5 brotes mas grandes tenían una proporción substancial, que iba entre 24a 45 %, de no vacunados o parcialmente vacunados.  Nueve reportes (correspondientes a 12 brotes) proveyeron información detallada de las razones para la no vacunación. En 8 de estos brotes 59 a 93 % de los no vacunados lo fueron por razones intencionales.  Sin embargo, y para ser exactos, debemos admitir que en el caso particular de tos ferina (así como en el caso de brotes de papera) existen otros elementos que permiten el desarrollo de estos brotes que van mas allá de los no vacunados, como los son la perdida de inmunidad, efectividad alta pero no absoluta de la vacuna, actividad de diferente cepa circulante no cubiertas por las vacunas, etc.

También para visualizar el efecto de la no vacunación tomemos el dato histórico de Japón.  En 1974 el 80 % de los niños japoneses estaban vacunados contra tos ferina. Ese año hubo 393 casos de la enfermedad en todo el país y ninguna muerte asociada a esos casos. A partir de allí, las tazas de vacunación empezaron a descender hasta llegar al 10 % en 1979. Ese año hubo 13,000 casos de tosferina y 41 muertes.  Una vez que la vacunación se restableció los números nuevamente descendieron y para 1993 solo hubo 130 casos de pertussis sin mortalidad.  Algo similar se observo en Suecia después de interrumpir la vacunación en 1979 y reiniciarla en 1996.

Otro estudio publicado en la revista medica The Lancet Infectious Diseases en agosto del 2015 identifica peligros relacionados con rehusar vacunaciones a un nivel cercano a limite en el cual se adquiere una inmunidad comunitaria efectiva. Mediante análisis de modelos matemáticos los investigadores argumentan que cuando la mayoría de la población es vacunada los pocos individuos que adquieren la enfermedad lo hace a una edad mas tardía que lo que ocurre con la enfermedad natural. Por ejemplo la edad promedio de adquisición de la rubeola en Brasil se incremento de 10-19 años a 15-29 años después del inicio de la campaña de vacunación a pesar de que el numero total de casos de rubeola fue mucho menor. Es bien conocido que para algunas de las enfermedades prevenibles por vacunas la severidad es mayor a medida que aumenta la edad al momento de la infección. Los investigadores encuentra en su análisis que los resultados adversos serian 4.5 veces peores en el caso de infección por sarampión, 2.2 en el caso de lechina y 5.8 veces perores en el caso de rubeola a lo que se esperaría en la era pre-vacunación.

Finalmente, otro factor que ha sido de preocupación por parte de los padres que objetan la vacunación tiene que ver con la posibilidad de debilitar o someter al sistema inmune de los niños a un estrés irracional como consecuencia del numero de vacunas administradas al mismo tiempo o en un periodo de tiempo muy corto. De hecho encuestas hechas en los Estados Unidos demuestran que 23 % de los padres argumentan contra el numero de vacunas administradas a sus hijos y el 25 % piensan que pueden debilitar el sistema inmune.

La realidad es que el sistema inmune de neonato tiene la capacidad de responder a antígenos (que son estimulantes del sistema inmune) incluso antes de nacer y esta capacidad, que implica tanto la repuesta humoral como celular, es importante porque al momento del nacimiento el niño es sometido a una estimulación inmunológica inmensa. Solo reconozcamos que el tracto gastrointestinal del niño es básicamente estéril al momento de nacer pero el microbioma gastrointestinal queda establecido pocas horas después del nacimiento.

Datos actuales sugieren, que en teoría, podríamos generar entre 109 y 1011 anticuerpos diferentes. Estos estudios teóricos también sugieren que cada infante tiene la capacidad de responder a 10,000 vacunas al mismo tiempo.

En todo caso la mayoría de las vacunas contienen menos de 100 antígenos y si un niño recibe 11 vacunas al mismo tiempo (Este es el numero de vacunas en el esquema de vacunación promedio en los Estados Unidos en los primeros 2 años de edad) solo se pondría en uso el 0.1 % del sistema inmune.

Aun mas,  aunque el numero de vacunas se ha incrementado con los años el numero de estimulantes del sistema inmune o antígenos por el contrario ha disminuido en parte por la eliminación de la vacunación de viruela (que contenía aproximadamente 200 antígenos) y de la sustitución de la vacuna celular completa  de tos ferina (mas de 300 antígenos) por la no celular (2-5 antígenos). Así en los  años 80 el esquema de vacunación contenía aproximadamente 304 antígenos y el actual contiene 123-126 antígenos.

Por otra parte, si el uso de muchas vacunas al mismo tiempo debilitara al sistema inmune, entonces la respuesta en la producción de anticuerpos al administrar varias vacunas al mismo tiempo debería ser menor que cuando la administramos de manera separada. Pero  estudios múltiples han demostrado que este no es el caso. Además niños vacunados no tienen un riesgo mayor de infecciones subsecuentes con otros patógenos que niños no vacunados. De hecho un estudio de 496 niños vacunados y no vacunados en Alemania concluyo que eran los niños no vacunados los que tenían un riesgo mayor de infecciones.

Como hemos mencionado  en este y un articulo previo existen muchas excusas para evitar el uso de vacunaciones. Pero en líneas generales no existen datos científicos o epidemiológicos que apoyen estas objeciones.

Referencias: 

Garret Hardin. The tragedy of the common. Science. 1968.

http://www.garretthardinsociety.org/articles_pdf/tragedy_of_the_commons.pdf

Varun K Phadke y colaboradores.  Association between vaccine refusal and vaccine-preventable diseases in the United States. A review of measles and pertussis. JAMA . March 15, 2016. 315(11) 1149-1158.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2503179

Nina H Fefferman y Elena N Naumova. Dangers of vaccine refusal near the herd inmmunity threshold: a modelling study. The Lancet Infectious Diseases. Aug 2015.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00053-5

Paul A. Offit y colaboradores. Addressing parents’ concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant’s immune system?  Pediatrics. 2002.

http://pediatrics.aappublications.org/content/109/1/124

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