Cuarentena: un cuento de dos mundos

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En las ultimas semanas se ha suscitado un debate intenso sobre los méritos o inconvenientes de instituir métodos de cuarentena cuando nos enfrentamos con individuos expuestos al virus del Ebola como una manera eficiente de evitar nuevas transmisiones del virus. Este debate ha sido particularmente encendido y politizado en los Estados Unidos.

   La cuarentena, entendiéndose la separación de individuos potencialmente expuestos a una enfermedad transmisible, es un elemento de mucha historia en la lucha contra las enfermedades infecciosas. No necesitamos sin embargo de cuarentena como manera efectiva o practica de disminuir las transmisión de todas las enfermedades infecciosas. La cuarentena se tiende a utilizar sobre todo en enfermedades infecciosas de alta transmisibilidad y en donde las consecuencias de la infección son elevadas (alta mortalidad por ejemplo). Se ha hablado mucho de cuarentena como elemento en el manejo de la epidemia del Ebola. Ciertamente es una enfermedad infecciosa con una altísima mortalidad (alrededor del 60-70% en la epidemia actual) y para la cual no contamos con antivirales específicos o vacuna que nos ayuden a tratar la enfermedad o controlar la epidemia . Por lo tanto solo disponemos de identificación, aislamiento de casos y tratamiento temprano como medidas de control. Sin embargo existen varias razones por la que no considero que la cuarentena (por lo menos de la manera conceptualizada usualmente) tenga un rol fundamental en el control de la epidemia del virus del Ebola. Los argumentos tiene que ver con las bases biológicas para pensar que una medida de este tipo pueda funcionar y  también con los elementos metodológicos de implementación y su costo social y económico.

   La información disponible actualmente nos permite afirmar que el virus del Ebola se transmite a partir de una persona infectada una vez que dicha persona empieza a desarrollar síntomas. La probabilidad de transmitir la infección a otros individuos se incrementa a medida que la enfermedad se desarrolla y el paciente se hace mas severamente sintomático (lo cual se refleja en una carga viral en líquidos corporales que también se incrementa progresivamente) siendo mínima al comienzo de la enfermedad y máxima al momento de la muerte del paciente. Por otra parte la infección no es el resultado de un contacto casual con un individuo infectado. Ejemplos prácticos de estas conclusiones abundan. Por ejemplo, en el todos los casos de Ebola hasta ahora diagnosticados fuera de África ninguno de los individuos que tuvieron contacto con pacientes infectados al inicio de su enfermedad, incluso cuando no utilizaron protección, desarrollaron la enfermedad: ni la familia del Sr Duncan, ni el personal de salud que lo atendió durante su primera o segunda visita en la emergencia del hospital. Tampoco los contactos de Teresa Romero, la enfermera española infectada durante el proceso de tratamiento de los dos misioneros que sufrieron la enfermedad y murieron en Madrid, o los de las enfermeras norteamericanas Nina Pham y Amber Vinson infectadas durante el proceso de tratamiento del Sr. Duncan. Por otra parte estas tres enfermeras se infectan durante el tratamiento de pacientes con una carga viral potencialmente alta en la fase mas severa de la enfermedad de sus respectivos pacientes (de hecho todos sucumbieron a la enfermedad). También en concordancia con esta idea, los reportes de la primera epidemia de Ebola en África en 1976 sugieren una taza de ataque de 16 % y en el núcleo familiar de 16 % afectando fundamentalmente a aquellos que tuvieron un contacto directo e intenso con los pacientes durante su enfermedad o al momento de su muerte. Finamente un estudio reciente, publicado en Annals of Internal Medicine también es consistente con este concepto. Utilizando modelos matemáticos los investigadores estimaron el numero de casos secundarios infectados por sobrevivientes o no sobrevivientes a la enfermedad y evaluaron el efecto de identificar y aislar pacientes infectados. El R0 para todo el cohorte fue de 1.73. Pero cuando se analizo por separado el grupo de sobrevivientes vs no sobrevivientes determinaron que para los primeros era mucho menor 0.66 vs 2.36 (es decir infectaban casi cuatro veces menos personas). Los autores también estimaron el numero promedio de caso secundarios por día de síntomas y encontraron muy poca transmisión en la comunidad durante el primer día de los síntomas. Por lo tanto, luce razonable supervisar el surgimiento de síntomas y aislar al individuo una vez que ellos comienzan.

   En los actuales momentos no se ha dado el caso en los Estados Unidos o Europa, de personal de salud expuestos a la enfermedad que hayan sido negligentes en reportar los síntomas en las primeras 24 horas de su inicio. El siguiente punto tiene que ver con la implementación de la cuarentena. Existe lo que podríamos llamar cuarentena absoluta (separación y limitación absoluta de movilización por el periodo de duración de la cuarentena) o parcial/modificada: cierta limitación de movilización pero no total, y despistaje voluntario o directo de síntomas. La decisión entre implementar una u otra forma obedece en parte en una estratificación de riesgo de la probabilidad de haber sido expuesto y en consecuencia de sufrir la enfermedad. En general existe consenso que individuos presuntamente expuestos pero asintomáticos deben hacer un registro de de sus síntomas y limitar su movilización, reportando al departamento de salud publica cualquier nuevo síntoma para procede a su aislamiento y tratamiento temprano. Lo que ha generado mas controversia ( y que promete seguir por algún tiempo) es si es necesario una cuarentena absoluta de individuos presuntamente expuestos y no sintomáticos. Este tipo de cuarentena fue impuesta a los familiares del Sr. Duncan y ha sido implementado por varios estados incluyendo Connecticut, New York , Georgia y New Jersey.

   Veamos el caso del Estados de New Jersey. De acuerdo al plan de cuarentena de este estado, las personas que vengan desde la zona de epidemia en África occidental y que no han tenido contacto con enfermos de Ebola no serán sometidos a cuarentena pero si a despistaje directo (por personal del departamento de salud publica) de síntomas por 21 días. Si por el contrario el individuo ha estado en contacto con pacientes con Ebola (incluyendo al personal medico que haya utilizado equipos de protección personal) tiene que someterse a cuarentena mandatoria por 21 días. Existen incoherencias en esta política:

1. En los actuales momento, con la magnitud de la epidemia en África, es difícil determinar si alguna persona pudo tener contacto con pacientes infectados con el virus del Ebola de manera inadvertida. Esto obviamente crearía un problema de clasificación.

2. Si una persona estuvo en contacto con alguien con infectado con el virus del Ebola: ¿ lo declararía bajo la perspectiva de someterse a cuarentena mandatoria por 21 días o simplemente lo negaría con le fin de lograr someterse a despistaje de síntomas pero permanecer libre de movilización?

3. Si cualquier miembro del personal de salud que venga de los países afectados por la epidemia de Ebola y que haya tratado pacientes con esa enfermedad , aun habiendo utilizado equipo de protección personal , debe ser sometido a cuarentena mandatoria, cabria preguntarse ¿vamos también someter al mismo régimen al personal de salud que trate a un paciente con Ebola en los Estados Unidos? Porque obviamente eso no ha sucedido.

   Basado en lo datos mencionado y dadas las características de la casuística de Ebola que hemos visto en los Estados Unidos hasta los momentos no parece justificable una cuarentena mandatoria para contactos asintomáticos. Lo que si es necesario es la identificación rápida y aislamiento de casos con subsecuente tratamiento porque esta claro que ello disminuye el potencial de transmisión de infección y aumenta la probabilidad de sobrevivir la enfermedad.

   ¿ Podríamos aplicar los mismos criterios en otros países, sobre todo es aquellos donde los servicios de salud no son tan desarrollados o robustos?

   La mejor respuesta es depende.En líneas generales los principios señalados serian validos en cualquier otro país. Sin embargo la decisión de imponer una cuarentena parcial o absoluta dependería de diversos elementos, incluyendo la capacidad de rápido acceso al sistema de salud, la capacidad de comunicación, la características de la respuesta social, la capacidad de repuesta del las instituciones de salud publica, y las condiciones mismas de salud publica y hacinamiento de la población.

   El caso de Nigeria podría darnos algunas ideas de lo que es posible lograr aun en países donde la infraestructura sanitaria no son optimas. La epidemia de ese país comenzó a partir de la introducción de un único caso infectado. Patrick Sawyer, un diplomático libero-americano ingreso a Nigeria desde Liberia el 20 de Julio del 2014 con obvios síntomas de enfermedad. A su entrada al Aeropuerto Internacional de Lagos niega sufrir de la infección por el virus del Ebola y por el contrario informa que sufre de malaria. El individuo fue admitido a un hospital local y continuo negando sufrir de la enfermedad. Cuando fue confrontado después de que le personal de salud confirma el diagnostico real intenta abandonar el hospital contra recomendación medica lo cual no le fue permitido. Finalmente fallece el 25 de Julio del 2014 no sin antes infectar a varios miembros del personal de salud incluyendo a la doctora Ameyo Adadevoh quien posteriormente fallece de la enfermedad . Otro diplomático expuesto por Mr. Sawyer de nombre Olu-Ibukun Koye evadió la cuarentena cuando desarrolla síntomas a principios de agosto para buscar tratamiento medico fuera de Lagos . Abandona la ciudad por vía aérea hacia Port Harcourt en donde busco la asistencia un medico quien lo trata secretamente en un hotel. El medico tratante fallece no sin antes infectar a su esposa y a otro paciente (siguió trabajando a pesar de estar sintomático y conocer la enfermedad de la que sufría). En total la epidemia dejo 19 casos confirmados y 7 muertes. Se generaron 898 contactos (372 a partir del primer paciente y 526 a partir del segundo).

   Nigeria puso en efecto un extraordinario trabajo epidemiológico con identificación y localización de contactos (99.8 % de ellos), supervisión de síntomas (voluntario, directo, o cuarentena absoluta), incluyendo 18,500 entrevista persona a persona, despistaje en aeropuertos y puertos, preparación de hospitales y una intensa campaña de educativa para la comunidad logrando una amplia movilización social en la lucha contra la epidemia.

   Ahora bien, Nigeria utilizo cuarentena mandatoria solamente en aquellos individuos clasificados como contactos de alto riesgo y algunos individuo con algún riesgo que consideraron poco confiables. A todos los demás se les pidió permanecer en casa lo mayormente posible y restringir contactos cercanos, evitar reuniones sociales, sitios de concentración y uso de transporte publico y reportar cualquier síntoma sospechoso a las autoridades sanitarias. Todos fueron educados sobre la importancia de solicitar tratamiento adecuado lo mas temprano posible y se realizo una extensa supervisión directa de síntomas. Todo esto solo fue posible lograrlo por medio de un excelente liderazgo y el trabajo coordinado de múltiples instituciones locales e internacionales. Nigeria logro ambos. El país también se beneficio de la infraestructura creada para combatir el polio (en el ultimo año solo han tenido un caso de polio salvaje dentro de sus fronteras y se encuentra en vías de erradicar la enfermedad) la cual fue puesta a disposición para la lucha contra el Ebola, incluyendo el uso de equipos de localización por GPS. Gracias al intenso e inmediato trabajo de salud publica del gobierno nigeriano esta epidemia fue rápidamente controlada y el país fue declarado libre de enfermedad el 20 de octubre del 2014. 41 días después de el ultimo caso diagnosticado.

   Desafortunadamente, la situación de Guinea, Sierra Leona y Liberia es ya tan extensa que han pasado la etapa donde se puede hacer una efectiva identificación de contactos y las esperanzas están mas en identificar el mayor numero de casos infectados y lograr su hospitalización con tratamiento temprano. Ahora bien cuarentenas han sido impuesta en diversas áreas de Sierra Leona, Guinea y Liberia sin buenos resultados y no sin graves inconvenientes que reflejan claramente los problemas de mantener este tipo de métodos y obligando a muchas personas a violar la cuarentena para garantizarse alimentación por ejemplo. Porque aun para aquellos que consideran la cuarentena un método necesario No basta con solo querer implementar la cuarentena, tenemos que pensar detenidamente y discutir claramente si poseemos la capacidad de implementarla sin causar mas daño que los pocos beneficios aparentes .

 

Referencias:

1. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976. Bull World Health Organ. 1978; 56(2): 271–293.

2. Dan Yamin, PhD; Shai Gertler; Martial L. Ndeffo-Mbah, PhD; Laura A. Skrip, MPH; Mosoka Fallah, PhD; Tolbert G. Nyenswah, MPH; Frederick L. Altice, MD, MA; and Alison P. Galvani, PhD. Effect of Ebola Progression on Transmission and Control in Liberia. Ann Intern Med. Published online 28 October 2014 doi:10.7326/M14-2255

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