¿Cuantos se necesitan para diagnosticar una infeccion?

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     En pacientes médicamente estable el evitar el uso de antibióticos por 2 semanas antes de la recolección de la muestra incrementa las probabilidades de identificar un organismo causal.2.     Examen histopatológico de tejido periprostático es altamente confiable en las manos de un patólogo experimentado, en el diagnóstico de enfermedad infecciosa prostética.3.     Por lo menos 3 y de manera óptima 5 o 6 muestras de tejido periprostáticoobtenidos durante la cirugía o la totalidad de la prótesis extraída deber ser enviada para estudios microbiológicos de cultivo aerobio y anaerobio para maximizar las probabilidades de obtener un diagnóstico microbiológico.La revista Journal of Clinical Microbiology publica en su edición de Febrero del 2016 un artículo que busca evaluar estas recomendaciones:  cuántas muestras y cuantos medios de cultivos son necesarios para diagnosticar un infección de prótesis articular: una perspectiva clínica y microbiológica a partir de un estudio multicéntrico.  El primer autor del estudio es Pascale Bemer como parte del centro de referencia de infecciones osteoarticulares del Gran Oeste en Francia.El estudio fue diseñado como uno prospectivo, multicéntrico, observacional en adultos en quienes se sospechabainfección aguda o crónica prostética y que habían sido admitidos a siete hospitales en Francia entre diciembre del 2010 y marzo del 2012.Se definió infección protésica cuando se encontraban por lo menos uno de los siguientes criterios:1.     Criterio Clínico: fístula en comunicación con la prótesis y / o purulencia alrededor de la prótesis.2.     Histología consistente con infección :  por lo menos 5 neutrófilos por campo de gran aumento (magnificación 400X) cuando se observaron por lo menos cinco campos separados.3.     Bacteriología consistente con infección: Por lo menos uno de los cultivos resultó positivo para patógenos estrictos (S. aureus, Pseudomonas, Enterobacteriaceae o anaerobios) o dos cultivos demostraron crecimiento de algún microorganismo que es un comensal de la piel (Staphylococcus coagulasa negativo o P. acnes)En total se incluyeron 215 en los quese confirmó infección protésica articular de un total de 264 casos en los cuales existieron sospechas.La infección articular fue crónica en 158/215 pacientes (78.1%) y aguda en 47/215 (21.9%).La edad media de los pacientes fue de 73 años. El 48 % de los pacientes fueron de sexo masculino, el 63 % de las infecciones involucraron articulación de cadera,   33 % de rodilla, 4 % de hombro.  Solo un paciente tenía infección de articulación del codo.192pacientes (89.3 %) tuvieron un criterio bacteriológico positivo (en contraste con otros estudios que señalan positividad en 61 % o 70 % . Más aún, este estudio demostró cultivos positivos en 95. 1 % de los pacientes que no estaban recibiendo antibióticos para el momento de la cirugía.  163 (84.9 %) de los pacientes tuvieron infección monomicrobiana y  29 (15.1 %)  infección polimicrobiana. .  Staphylococcus causó la mayoría de las infecciones monomicrobianas (66.3 %), seguida de infección por streptococcus y enterococcus in 13.5 %, bacilos Gram negativos en 9.8 %, anaerobios en 8.0 % y bacilos Gram positivo en 2.5 %.El estudio demostró que el análisis de 4 muestras era suficiente para confirmar el diagnóstico de infección articular y un número mayor de muestras notendría ningún impacto en el diagnóstico ( El porcentaje de concordancia entre el diagnóstico microbiológico y el diagnóstico confirmatorio de infección de la prótesis fue de 98.1 % y 99.7 % respectivamente cuando cuatro muestras fueron consideradas ).El estudio no encontró mayor diferencia con respecto al área específica de extracción de la muestra ( hueso, cápsula, líquido sinovial, etc.).  Sin embargo sugieren que tendría sentido que se privilegien muestras de tejido en contacto con la prótesis y el líquido articular que debería ser inyectado directamente en botellas de cultivo de sangre en la misma sala de operacionesCon respecto al número y tipos de medios de cultivos a utilizar este estudio encontró quela siembra en tres medios de cultivos (en vez de 5 como muchas veces se sugiere) no alteraba la sensibilidad del diagnóstico cuando se utilizaban agar chocolate incubado en atmósfera de CO2 por 7 días,  medio de caldo Schaedler y hemocultivos. Este última sugerencia tiene sentido ya que estudios previos han demostrado que el uso de hemocultivos inoculados inmediatamente con líquido sinovial incrementa las probabilidades de diagnóstico microbiológico en artritis séptica e infección protésica y es posible que se deba a una condición óptima de cultivo con la sacudida, inactivación de antibióticos con el uso de resina y la inoculación de altos volúmenes de muestra.Aunque todos los cultivos fueron incubados por 14 días, los investigadores encontraronque todos las bacterias aeróbicas fueron detectados en los cultivos realizados en  botellas de hemocultivo pediátricos en 5 días (con la excepción de un cultivo que fue positivo en día 10 de incubación) y en 7 días cuando se utilizó agar de sangre ochocolate. La mayoría de los P acnes fueron aislado delcaldo de Schaedler(14 % entre 2-4 días de incubación y 86 % entre5 y 14 días).Uno se pregunta si el uso de pruebas moleculares podrían haber incrementado la probabilidad de identificación microbiana y esta respuesta es obtenida a partir de mismos investigadores en un estudio publicado previamente (2014) también en la revista Journal of Clinical Microbiology , utilizando la misma data y mediante el uso de prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)  y secuencia del gen 16S rRNA . Los resultados fueron decepcionantes mostrando resultados positivos en solo 151 de 215 casos confirmados de infección (143 casos con confirmación bacteriológica y 8 sin confirmación bacteriológica) y en 2/49 casos sin confirmación de infección protésica. Para una sensibilidad de solo 73 % y especificidad del 95.5 %. Otros estudios han mostrado sensibilidades y especificidades de 50 a 92 % y 65 a 94 % respectivamente.En general, en el tema de diagnóstico de infección de prótesis articulares los clásicos métodos microbiológicos parecen ser hasta ahora más confiables que los métodosmoleculares. Sin embargo yo preguntaría ¿ qué tan comúnmente al momento del diagnóstico y de manera rutinaria se hace mano de los cultivos múltiples (en numero y diversidad) para lograr los buenos resultados diagnósticos demostrados en este estudio francés?Pascale Bemer y colaboradores. How many samples and how many culture media to diagnose a prosthetic joint infection: a clinical and microbiological prospective study. J Clin Microbiol. 2016; 54: 385-391.Pascale Bemer y colaboradores. Evaluation of 16S rRNA gene PCR sensitivity and specificity for diagnosis of prosthetic joint infection: a prospective multicenter cross-sectional study. J Clin Microbiol 2014; 52: 3583-3589 Permalink]]>

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