Cuando el medico se enferma. When the doctors get sick (Español / English)

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Desde esta trinchera: Diario de un epidemia (6)

Me faltaban dos días para tomar vacaciones. Había preparado todo para asistir a una conferencia en Europa, pero fue cancelada por la pandemia. La vacación sería en casa y me serviría para tomar un descanso. Ese jueves empezó la tos. Leve y esporádica. La atribuí a mi condición de asmático y al comienzo de la primavera. Me pasa todos los años. Lo inusual en este caso era la sensación de agotamiento, pero la justificaba con el ritmo de actividad que había llevado en el hospital durante las últimas cuatro semanas. Mi jornada empezaba a las cinco de la mañana, siendo unos de los primeros médicos que llegaba a diario al hospital a pasar revista en unos 35-40 pacientes, la mayoría enfermos de COVID-19.

No hubo fiebre ni otro síntoma reconocible en esos primeros días. Así que pensaba que terminaría y ya podría descansar. El sábado en la mañana apareció una fiebre de 38.5 grados centígrados. Comenzó un malestar general con dolor de cabeza y algo de dolores musculares. No había mucho campo para la duda. Lo había visto muchas veces: esto era COVID-19 hasta que se probara lo contrario.

Contacté a la enfermera a cargo del área de control de infecciones para coordinar mi ida a la emergencia del hospital con el fin de hacerme la prueba de PCR y así diagnosticar la enfermedad. Manejé solo al hospital y seguí el protocolo indicado: me registré en un área especialmente dedicada para ello, usé mascarilla de protección y advertí que venía porque sospechaba que tenía síntomas de COVID-19. Esperé en unas sillas ubicadas para mantener el distanciamiento de dos metros entre pacientes. Solo había un empleado del hospital sentado a diez metros de mí. La interacción con personas era mínima. El proceso de registro se hizo por teléfono. La atención fue apropiada, y el personal solamente era reconocible por mi previo conocimiento de ellos y por dar su nombre al presentarse.

Me hicieron pasar a la tienda de evaluación, una tienda de campaña externa que hacía de preámbulo a la emergencia. Era la primera parada antes de ir más allá, si uno estaba lo suficientemente enfermo. Me tomaron los signos vitales. No había fiebre. Saturación de oxígeno: 98 %. Pulso sin problemas. Frecuencia respiratoria normal. Auscultación sin hallazgos aparentes. Ahora vendría la prueba. Estaba de suerte: el hospital acababa de adquirir un sistema de prueba rápida de PCR y no debía esperar que fuera enviada a un laboratorio comercial, por el que hubiera tenido que esperar el resultado entre tres y siete días, dependiendo de la demanda del mercado. El resultado estaría disponible en 30 minutos.

“Relájese. Baje la mascarilla por debajo de la nariz. Vamos a tomar la muestra. Respire profundo dos veces”. El enfermero procedió a introducir el hisopo muy delgado y flexible con una punta con material esponjoso a través de la fosa nasal derecha hasta encontrar la resistencia de la pared de la faringe. Repitió el procedimiento en la izquierda. Nada doloroso, pero ciertamente incómodo. Me dieron ganas de toser pero me contuve. “Cúbrase con la mascarilla otra vez”. Me hicieron rayos X de tórax con un equipo portátil. “Afortunadamente está limpia. No hay infiltrados. Ya la revisó el radiólogo”, me dijo el médico.

Esperé en las sillas iniciales por el resultado de la muestra. Aprecié mejor el ambiente y traté de distraerme. Ya está caliente en Miami. Se siente. También húmedo. A lo mejor no es COVID-19 sino otra virosis.

“El día está bonito. Cómo pudo pasarme esto a mi, seguro que es COVID. Pero dicen que va a llover, de hecho hay unos nubarrones a la distancia. Se lo habré contagiado a alguien más?. Allí viene una ambulancia. Los enfermeros están bien protegidos y el paciente luce que tiene un proceso respiratorio. Me sale quedarme en el cuarto aislado de ahora en adelante. Espero que nadie en la familia muestre síntomas. Tengo que avisar a mi equipo de trabajo. Esto cambia el esquema de cobertura si en realidad es COVID. Qué bien, los enfermeros están tomándose su tiempo en desinfectar apropiadamente la camilla después de dejar al paciente. Ojala no sea COVID. Ahí viene el médico. Empezó a llover”.

¿Temor? ¿Culpa? ¿Reproche? Todas las anteriores. Fueron esas las sensaciones que experimenté al oír de boca del médico de emergencias que la prueba era positiva.

Área de evaluación de pacientes sospechosos de COVID 19. Foto Carlos Torres Viera.

El diagnóstico no me sorprendió, pero temí por lo que venía. Había visto un enorme número de pacientes que lenta e inexorablemente avanzaban en el curso de los diez primeros días hacia una dificultad respiratoria progresiva. A tener síntomas permanentes: fiebre, anorexia, malestar, tos y dificultad para respirar. Eso, la dificultad para respirar, es lo que da más miedo.

Recordé a Juan, uno de mis primeros pacientes de COVID-19. Tenía 43 años de edad y sin enfermedad previa. Presentó síntomas doce días antes de conocerlo y había consultado en dos emergencias, en dos oportunidades diferentes, para evaluar sus síntomas. En una le dijeron que posiblemente era influenza y le prescribieron Tamiflu. Como no lucía muy afectado y no tenía compromiso respiratorio, lo enviaron a casa. En la segunda sospecharon la presencia de COVID-19, pero en aquel momento era casi imposible hacer pruebas específicas de diagnóstico.

Estable desde el punto de vista respiratorio, le hicieron una placa de tórax que no mostró infiltrados, y con mucha frustración para él fue enviado nuevamente a casa. Cuatro días después ingresó con dificultad respiratoria importante durante los primeros días de la epidemia en Miami. Pasaron 72 horas para obtener las pruebas confirmatorias. Recibió tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina. A pesar de ello desarrolló rápidamente una insuficiencia respiratoria. Su cara era de angustia, de pedido de ayuda. También recuerdo su resignación cuando le dijimos que tendríamos que intubar y ponerlo a respirar con una máquina. No recibió Remdesivir, esa droga que ahora se ha convertido de facto en el estándar de cuidados en los Estados Unidos, basado en un estudio que casi nadie conoce, porque el dia anterior Gilead, la compañía que produce el medicamento, había suspendido su uso compasional excepto en mujeres embarazadas y menores de 18 años con enfermedad severa. La única forma de recibirlo era a través de un estudio aleatorio del cual no formábamos parte y que estaba limitado a pocos centros de investigación en los Estados Unidos y Europa. Lo que sale en la noticias no está realmente disponible para todos. Recibió Tocilizumab, plasma de paciente convaleciente y esteroides.

Juan estuvo largo tiempo intubado en una cama especial llamada rotopron, la cual voltea al paciente boca abajo para facilitar la ventilación y disminuir la falta de oxígeno. Más de un mes después de su ingreso, ya fuera de la ventilación mecánica, todavía permanece en el hospital, ahora lidiando con las complicaciones del tratamiento.

Por supuesto, él no es el único ejemplo ni es de los que ha corrido con la peor de las suertes. La lista es larga. Para ser sincero, teniendo una práctica fundamentalmente hospitalaria, no tendemos a ver casos leves, aunque sabemos que son la mayoría. Estos se quedan en sus casas, en parte porque así los hemos instruidos a hacerlo. Nuestra visión está sesgada hacia casos severos, algunos fatales, y en ello tendemos a concentrarnos durante los primeros minutos y horas.

El 80% de los pacientes con COVID-19 tiene un curso benigno. Pero la realidad es que inicialmente el pesimismo reina (por lo menos así fue en mi caso), porque a fin y al cabo no sabemos en qué lado de las probabilidades vamos a caer. El optimismo se lo reservan todos los que están a nuestro alrededor: familiares, amigos, colegas. Ninguno se permite aflorar pensamientos fatalistas.

Culpa y reproche fueron otros sentimientos tempranos. Culpa y reproche por haber permitido infectarme. Obviamente, en algo había fallado. Alguna mano no bien higienizada, tocar algún botón de ascensor, llevarme la mano a la cara, no haber limpiado correctamente el área de trabajo alrededor de la computadora en el hospital, y un sinfín de posibilidades. Aun siendo factible, no creo que me haya infectado fuera del hospital (mi rutina ha sido de la casa al hospital y viceversa) o en casa, donde nadie ha manifestado enfermedad y han cumplido la cuarentena.

Nada resalta. No ha habido déficit de equipo de protección personal y no recuerdo haber fallado en su uso. Usé mascarilla para todas las actividades e interacciones en el hospital desde mucho antes de que fuera oficialmente recomendado en la mayoría de los hospitales de Estados Unidos. ¿La adquirí a partir de un sanitarista o de un paciente asintomático? Al final entendemos que es tan fácil tener un descuido que solo nos queda como respuesta redoblar los cuidados en futuras oportunidades.

Unidad de terapia intensiva en tiempos de COVID-19. Foto Carlos Torres Viera.

La enfermedad no era severa, así que regresé a casa del mismo modo que se lo hemos aconsejado a muchos pacientes. Como se lo recomendaron a Juan. Me correspondió asilarme en un cuarto con solo pequeñas caminatas por el jardín a solas. Al principio de la enfermedad, aunque tedioso, no es problemático. Después de todo, la enfermedad con su debilidad extrema te obliga a permanecer en cama para ahorrar energía y así poder lidiar con ella.

Lo problemático del aislamiento es el tiempo. Empiezas a valorar la interacción social. Te hace falta hablar con quienes usualmente poco hablabas. Por supuesto, los pacientes en el hospital viven la enfermedad de una forma más crítica. Ya es terrible estar hospitalizado por cualquier razón, fuera del hogar, incómodo, siendo levantado a cualquier hora para las “rutinas del hospital”, como tomar los signos vitales (presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura), o para cumplir con el protocolo “antes de entregar la guardia”, no solo de medicamentos sino a veces hasta de bañado en horas tempranas de la mañana.

Si a ello agregamos la soledad del cuarto, la imposibilidad de salir incluso al pasillo, la prohibición de visitas mientras dure la enfermedad (a veces 7-14 días o más), y la interacción sólo con agentes enmascarados, la hospitalización toma un tono carcelario y psiquiátrico, empeorado en algunos casos por el curso de una enfermedad progresiva y severa de la que te preguntas si existe alguna opción real de salir vivo.

Despertaba temprano para ver el amanecer y sentir los primeros rayos solares en el jardín. Luego regresaba al encierro. Aunque mejores, debes permanecer en cuarentena, y se hace menos soportable minuto a minuto. Interactuaba solo con mi esposa, con mascarilla. Recogía la comida a la entrada del cuarto. Por una semana solo me provocaba sopa, a pesar de los esfuerzo de mi esposa porque me alimentara mejor. Poca agua (tenía que hacer un esfuerzo concienzudo para tomarla). Perdí peso y masa muscular.

Conversando a distancia con uno de mis hijos una de esas mañanas cuando ya empezábamos a sentirnos mejor. Ni el perro debe tener contacto directo con usted. Foto de Verónica Cortez.

 

Luego de la primera semana de síntomas, la enfermedad dio signos de estar siendo superada. Nunca desarrollé dificultad respiratoria. El asma nunca se descompensó y la saturación de oxígeno siempre se mantuvo en 94% o más alta, lo cual era un buen signo. La fiebre desapareció luego del séptimo día. El apetito y las sensaciones de sabores regresaron. Regresó también la capacidad de percibir olores. El cansancio empezó a ceder. Así que el hastío se hizo un poco más compensable. Por fin nos sentimos optimistas para alegría de amigos y familiares.

¿Por qué mejoré? Esa es otra pregunta sin respuesta. Quizás porque mi sistema inmune fue lo suficientemente fuerte y a la vez balanceado para atacar la infección sin hacerme suficiente daño. Quizás por el uso de hidroxicloroquina tempranamente, vitaminas y anticoagulantes. Me inclino por la primera hipótesis (hasta que alguien me muestre datos más concretos de los segundos). Cumplí los lineamientos establecidos por el hospital y pude regresar. Estoy feliz de ver pacientes otra vez. Pero ahora los veo con más comprensión. Tanto en lo médico como en lo personal.

No tengo miedo. Quizás por la sensación de seguridad que me da la posibilidad de tener inmunidad (aunque ese es otro tema en sí mismo). Ahora me asombra aún más que esta enfermedad continúe desafiándonos. Lo que más felicidad me da es poder compartir con mi familia sin limitaciones. Conversar de cerca y compartir la cena. Poder abrazarlos. Sentir el regreso de cierta normalidad en el hogar.

 

Publicado en Prodavinci  Mayo 2020

 

English Version:

 

When the doctor gets sick /Diary of a pandemic

I had two days to take a vacation. She had prepared everything to attend a conference in Europe, but it was cancelled by the pandemic. The vacation would be at home and it would help me take a break. That Thursday the cough started. Light and sporadic. Ia tributed my asthma status and early spring. It happens to me every year. What was unusual in this case was the feeling of exhaustion, but justified it with the pace of activity he had carried in the hospital during the last four semanas. My day began at five in the morning, being one of the first doctors to arrive daily at the hospital to check on about 35-40 patients, most of them patients with COVID-19.

There was no fever or other recognizable symptom in those early days. So I thought it would end and I could rest now. On Saturday morning, a 38.5 degree Celsius fever appeared. He started a general discomfort with a headache and some muscle aches. There wasn’t much scope for doubt. I had seen itmany times: this was COVID-19 until proven otherwise.

I contacted the nurse in charge of the infection control area to coordinate my way to the hospital emergency in order to get the PCR test to diagnose thedisease. I drove the hospital alone and followed the right protocol: I registered in a specially dedicated area for it, wore protective mask and warned that I was coming because I suspected I had symptoms of COVID-19. I waited in some chairs located tomake the distance of two meters between patients. There was only one hospital employee sitting ten yards from me. Interaction with people was minimal. The registration process was done over the phone. The attention was appropriate, and the staff was onlyrecognizable by my previous knowledge of them and for giving their name when they showed up.

I was made to the evaluation store, an outside tent that was a preamble to the emergency. It was the first stop before going further, if uwasn’t sick enough. They took my vitals. There was no fever. Oxygen saturation: 98 %. Pulse without problems. Normal breathing rate. Auscultation with no apparent findings. Now the proof would come. I was in luck: the ital hosphad just acquired a rapid PCR testing system and should not expect it to be sent to a commercial laboratory, for which it would have had to wait for the result between three and seven days, depending on market demand. The result isavailable in 30 minutes.

“Relax. Lower the mask below your nose. Let’s take the sample. Take a deep breath twice.” The nurse proceeded to introduce the very thin and flexible swab with a tip with spongy material throughthe right nostril until the resistance of the pharynx wall was found. He repeated the procedure on the left. Nothing painful, but certainly uncomfortable. It made me want to cough, but I held back. “Cover yourself with the mask again.” I didchest x-rays with a laptop. “Fortunately it’s clean. There are no infiltrators. It’s already been checked by the radiologist,” the doctor told me.

I waited on the initial chairs for the sample result. I appreciated the atmosphere better and tried to get distracted. It’s already hot in Miami. He sits down. Also wet. Maybe it’s not COVID-19 but another virosis.

“The day is beautiful. How could this happen to me, I’m sure it’s COVID. But they say it’s going to rain, in fact there’s some clouds in the distance. I’ll havejoined someone else? There comes an ambulance. The nurses are well protected and the patient looks like he has a respiratory process. I’m left to stay in the secluded room from now on. I hope no one in the family shows symptoms. Tengor to notify my team. This changes the coverage scheme if it is actually COVID. All right, the nurses are taking their time to properly disinfect the stretcher after leaving the patient. I hope it’s not COVID. Here comes the method. It started raining.”

Fear? Fault? Reproach? All the above. Those were the sensations I experienced when I heard from the emergency doctor’s mouth that the test was positive.

CoVID 19 suspected patient evaluation area (photo Carlos Torres Viera)

 

The diagnosis didn’t surprise me, but I feared what was coming. He had seen a huge number of patients slowly and inexorably advancing in the course of the first ten days towards progressive respiratory distress. To havepermanent symtom as: fever, anorexia, discomfort, cough and shortness of breath. That, shortness of breath, is what’s scarier.

I remembered Juan, one of my first COVID-19 patients. He was 43 years old and without prior illness. He hadmore than twelve days before meeting him and had consulted in two emergencies, on two different occasions, to assess his symptoms. In one he was told it was possibly influenza and prescribed Tamiflu. Because he didn’t look closely affected and had no compromiseorrespiratory, he was sent home. In the second they suspected the presence of COVID-19, but at that time it was almost impossible to do specific diagnostic tests.

Stable from a respiratory point of view, he was made a chest plate that showed no infiltration, and with much frustration for him he was sent back home. Four days later he entered with significant respiratory distress during the early days of the Miami epidemic. It took 72 hours to get the confirmatorias tests. She was treated with hydroxychloroquine and azithromycin. Despite this he rapidly developed respiratory failure. His face was of anguish, of ask for help. I also remember his resignation when we told him we’d have to intubate and  put him in breath with a machine. He did not receive Remdesivir, that drug that has now become de facto the standard of care in the United States, based on a study that almost no one knows about, because the previous day Gilead, the company that produces thedrug, had discontinued its compassionate use except in pregnant women and under 18 with severe illness. The only way to receive it was through a randomized study of which we were not a part and which was limited to a fewresearchcentres in the United States and Europe. What’s in the news isn’t really available to everyone. He received Tocilizumab, a plasma from a convalescent patient and steroids.

John was long intubated in a special bed called rotopron, which turns the patient face down to facilitate ventilation and decrease the lack of oxygen. More than a month after admission, already out of mechanical ventilation, he still stays in the hospital, now dealing with the complications of treatment.

Of course, he’s not the only example, and he’s not one of those who’s run with the worst of luck. The list is long. To be honest, having a fundamentallyh ospital practice, we do not tend to see mild cases, although we know that they are the majority. They stay in their homes, in part because that’s how we’ve instructed them to do it. Our vision is skewed into severe cases, some fatal, and in this we tendto concentrate for the first few minutes andhours.

80% of patients with COVID-19 have a benign course. But the reality is that initially pessimism reigns (at least it was in my case), because after all we don’t know which side of the probationwe’re going to fall on. Optimism is reserved by everyone  around us: family, friends, colleagues. None of them allow fatalistic thoughts to emerge.

Guilt and reproach were other early feelings. Blame and reproach for haber allowed to infect me. Obviously, something had failed. Some hand not well hygienized, touching some elevator button, taking my hand to my face, not having properly cleaned the work area around the computer in the hospital, and a sinfiof possibilities. Even though it is feasible, I do not believe that I have been infected outside the hospital (my routine has been from the house to the hospital and vice versa) or at home, where no one has manifested illness and have complied with quarantine.

Nothing stands out. There has been no déficit of personal protective equipment and I do not remember failing to use it. I used a mask for all activities and interactions in the hospital since long before it was officially recommended at most U.S. hospitals. Did I acquire it from a sanitarist or an asymptomatic patient? In the end we understand that it is so easy to have an oversight that we only have to answer to redouble care on future occasions.

 

COVID-19 time intensive careunit. Photo Carlos Torres Viera

 

The disease was not severe, so I came home the same way we have advised many patients. As they recommended to John. It was up to me to line up in a room with only small walks through the jardín alone. At the beginning of the disease, although tedious, it is not problematic. After all, the disease with its extreme weakness forces you to stay in bed to save energy so you can deal with it.

The problem with isolation is time. You start valuing social interaction. You need to talk to those you usually didn’t talk to. Of course, patients in the hospital live the disease more critically. It is already terrible to be hospitalized for any reason,  outside the home, uncomfortable, being lifted at any time for “hospital routines”, such as taking vital signs (blood pressure, pulse, breathing rate and temperature), or to comply with the protocol “before handing over the guard”, notonly ofmedications but sometimes even bathed in the early hours of the morning.

If we add to this the loneliness of the room, the impossibility of going even into the aisle, the prohibition of visits for the duration of the disease (sometimes 7-14 days or more), and the interaction only with masked agents, the hospitalization takes on a heart of prison and psychiatric, worsened in some cases by the course of a progressive and severe illness from which you wonder if there is any real option to get out alive.

I woke up early to see the sunrise and feel the first sun rays in the garden. Then I’d go back to the lockup. Although better, you must remain quarantined, and it becomes less bearable minute by minute. I was interacting alone with my wife, with mascarilla. I was picking up the food at the entrance to the room. For a week I was just making soup, despite my wife’s efforts to feed me better. Little water (I had to make a thorough effort to take it). I lost weight and muscle mass.

 

Conversation at distance with one of my children, one of those mornings when we were starting to feel better. Even the dog should not have direct contact with you.  (photo Veronica Cortez)

 

 

After the first week of symptoms, the disease showed signs of being overcome. I never developed shortness of breath. Asthma never decompensated and oxygen saturation always remained at 94% or higher, which was a good sign. The fever disappeared after the seventh day. Appetite and sensations of  flavors returned. The ability to perceive odors also returned. Tiredness began to give way. So the weariness became a little more compensable. At last we feel optimistic for the joy of friends and family.

Why did I get better? That’s another unanswered question. Maybe because my immune system was strong enough yet balanced to attack the infection without doing enough damage. Perhaps by the use of hydroxychloroquine early, vitamins and anticoagulants. I lean towards the first hypothesis (until someone shows me more concrete data of the seconds). I complied with the guidelines set by the hospital and was able to return. I’m happy to see patients again. But now I see them with moreunderstanding. Both medically and personally.

I’m not afraid. Perhaps because of the sense of security that gives me the possibility of having immunity (although that’s another issue in itself). Now I am even more astonished that this disease continues to challengeyou. What gives me the most happiness is being able to share with my family without limitations. Chat up close and share dinner. To be able to hug them. Feeling the return of some normality at home.

 

 

 

 

 

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