AH1N1 en Venezuela y Oseltamivir

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La temporada de influenza en Latinoamérica este año esta golpeando con fuerza a varios países con números epidémicos. La mayoría de ellos están respondiendo a este curso epidémico con lógica y responsabilidad, independientemente de las limitaciones que cada uno de sus respectivos sectores de la salud puedan tener. En lo que nos concierne, la triste excepción es Venezuela en donde el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) no solo ha respondido de manera torpe sino también, en mi opinión, irresponsable.

En primer termino, el ministerio venezolano negó la existencia de una epidemia y lo califico como una situación normal. Ello depende de la definición de “normal”. Si bien es cierto que los ciclos interpandemico de influenza ( influenza estacionaria) pueden ser muy variables en números de casos entre un año y otro, no es menos cierto que el numero de casos de influenza H1N1 vistos o calculados actualmente en Venezuela confirma un rango epidémico, incluso dentro de las limitaciones de información ofrecida por el ministerio. No se gana nada negando que los números son mas altos, que hay casos de muertes, y no tiene que generar angustia proveer ese tipo de información abiertamente como bien lo han demostrado otros países que lo están haciendo sin ningún complejo.

En segundo termino: una vez que se determina la magnitud del problema ( en este caso la epidemia) la obligación es actuar. Lamentablemente la respuesta no debe ser ocultar el bulto y esconder la información o minimizar la gravedad de la situación (posiblemente empeorada por no haberse hecho las labores de promoción y prevención usualmente recomendadas), y mucho menos tomar decisiones irresponsables como eliminar del plan de tratamiento el único medicamento que ha demostrado cierta actividad contra la influenza. Me refiero al oseltamivir (tamiflu).

¿Porque el gobierno toma esta decisión? Como nos tiene acostumbrado, el gobierno venezolano toma decisiones sin muchas explicaciones del porque pero pienso que las razones son las siguientes:

1. El gobierno no tiene los medicamentos y cuando uno dice el gobierno no lo tiene, quiere decir el país no los tiene porque en una economía con dólar estrictamente controlado por el gobierno, como lo ha sido el caso de Venezuela por años, lo que usted pueda conseguir en términos de oferta de productos pasa por lo que el gobierno permita. Para hacer la situación peor, el MPPS ha decidido restringir la prescripción de estos medicamentos antivirales a su discreción, presumiblemente, para evitar el uso inadecuado del mismo y  la generación de cepas resistentes del virus. Una respuesta similar a la manera de enfrentar el tratamiento de la malaria en el país pero con el problema de que hablamos de dos enfermedades completamente diferentes (salvo que ambas pueden producir la muerte). En el caso de Influenza, es particularmente importante el inicio temprano de tratamiento, en las primeras 24 o 48 horas del inicio de los síntomas, para obtener los mas claros beneficios de la droga. Obviamente, si el medicamento no puede ser libremente prescrito por los médicos en Venezuela este objetivo se hace difícil de alcanzar.

2. La ministra de la salud y sus asesores consideran que los medicamentos no son necesarios porque no son efectivos, aunque son recomendados por expertos, consensos y guías terapéuticas venezolanas, latinoamericanas y mundiales, así como por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Desde la pandemia del 2009, se ha tratado de desestimar la importancia de estos medicamentos antivirales señalándose que los mismos no son efectivos y mas bien queriendo hacer ver que su uso corresponden a intereses de las farmacéuticas internacionales en vender productos inservibles, es decir siguiendo solamente un interés económico ( de hecho se aduce que la pandemia del 2009, no fue tal pandemia sino un producto mediático dirigido por los mismo intereses económicos). Recientemente TeleSur emitió el siguiente reportaje con el periodista español Miguel Jara indicando lo anteriormente expuesto y usted puede leer mas sobre este y otros temas relacionados en su blog. Usted también puede ver las declaraciones de la Ministra Venezolana las cuales apuntan hacia la misma dirección. Para empezar, digamos que no creo en estas ramplones teorías conspirativas en donde existe unos personajes siniestros (en este caso las compañías farmacéuticas, los organismos internacionales como la OMS y agentes de diversos gobiernos) que manipulan a una gran población de inocentes (todos nosotros) y de los cuales individuos sinceros e interesados solamente en la verdad (como el periodista Miguel Jara y otros) tratan de defendernos. Para estos teóricos no existen errores o decisiones equivocadas sinceras, sino manipulaciones maléficas, con ello implicando además como miembros del complot a una enorme nomina de empleados (en el caso de la “falsa pandemia” del 2009 tendríamos que incluir a los de la OMS, CDC, y muchos investigadores independientes). Así que por ahora no discuto mas este punto pero entiendo que el gobierno venezolano le agrada enormemente este tipo de teorías. Mas interesante y complicado es discutir los posibles méritos y beneficios, o perjuicios del uso de antivirales (específicamente oseltamivir, el conocido tamiflu) para tratar o prevenir la infección por influenza. La OMS, y la mayoría de las organizaciones medicas especializadas en el área sugieren el uso de oseltamivir en tratamiento o profilaxis de infecciones por el virus de influenza. Es cierto que la data en la cual basan la decisión del tratamiento no es perfecta (como no lo es para la gran mayoría de las enfermedades sobre todo cuando tratamos de extrapolar al plano individual), pero ello no es debido a un plan conspirativo, sino debido a lo inherentemente complejo que es realizar y analizar estudios médicos. La controversia con el uso de oseltamivir tiene que ver con el metanalisis realizado por Kaiser (2003) el cual concluye que el uso del medicamento oseltmivir en pacientes con influenza disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias, hospitalización y el uso de antibióticos en pacientes adultos sanos y de alto riesgo. Este metanalisis incluyo 10 estudios, todos patrocinados por la industria farmacéutica (en este caso Roche), y 8 de esos estudios no habían sido publicados anteriormente. Este estudio fue fundamental para impulsar el uso de oseltamivir durante la pandemia del 2009. Otros metanalisis publicados posteriormente llegaron a conclusiones similares. En el 2009, Jefferson publico un metanalisis (para actualizar su previo  Estudio Cochrane del 2006 ) excluyendo el estudio de Kaiser, y con ello 2/3 de los pacientes, que concluyo que oseltamivir si era efectivo en reducir los síntomas de influenza en pacientes saludables y en el tratamiento profiláctico a pacientes expuestos a casos confirmados de influenza, pero no en disminuir el riesgo de complicaciones. Debido a la persistente controversia generada sobre este tema Roche solicita a Hernán y Lipstish (reconocidos investigadores y epidemiólogos de La Universidad de Harvard) reevaluar la data independientemente. El resultado es publicado por estos investigadores en el 2011. ¿Cual fue la conclusión?: que el uso de oseltamivir si reducía el riesgo de complicaciones respiratorias que requerían tratamiento antibiótico en pacientes confirmados con infección por influenza. A pesar de ello, la controversia continua: ¿Por que?.  En el 2010, Jefferson y su colaboradores de Cochrane decidieron actualizar el metanalisis previamente realizado por ellos en el 2009 pero esta vez, y basado en previos resultados producto de análisis similares hechos sobre otros medicamentos , decidieron utilizar los reportes de los estudios clínicos (en posesión de la compañía farmacológica) y no los reportes publicados (que solo representan un fracción final, producto del análisis de los primeros). A pesar de extensas comunicaciones con Roche en el curso de los últimos 4 años, los investigadores de Cochrane aducen que solo han recibido información parcial. Su nuevo metanalisis concluye que en adultos y niños con enfermedad compatible con influenza el uso de oseltamivir disminuye los síntomas de la enfermedad en aproximadamente 21 horas, cuando el tratamiento se inicia tempranamente. Sin embargo no pudieron llegar a ninguna conclusión en lo que se refiere a disminución de complicaciones y prevención de la transmisión viral. En Abril del 2013, Roche señalo que hará entrega de toda a información requerida para la evaluación. Esta controversia ha sido tan seria que el British Journal of Medicine se encuentra actualmente haciendo campaña en el Reino Unido para que el medicamento sea retirado del mercado ingles. De hecho es bien interesante leer las versiones en pro y en contra de tamiflu en esta diatriba. La pregunta es: ¿Lo señalado anteriormente demuestra que oseltamivir no es efectivo en el tratamiento de influenza? Mi respuesta es no. Aunque la controversia señalada mueve a una profunda reflexión sobre como generamos, analizamos y tenemos acceso a la investigación científica, lo cual debería generar modificaciones en los procedimientos de manera de hacerlo mas transparente y confiable, de por si no son (por lo menos por ahora) suficientes para desechar el uso del medicamento. Es mas, aunque el análisis de los estudios randomizados son importantes, el resultado final (una vez obtenido toda la data para el análisis) puede no proveer toda la información necesaria para llegar a una conclusión única y final. Por ejemplo, en los estudios randomizados generalmente no se incluyeron pacientes de alto riesgo ( en el caso de los estudios de influenza: mujeres embarazadas, pacientes con enfermedades pulmonares o cardiovasculares crónicas, etc. que son los que usualmente tiene un alto riesgo de mortalidad cuando se infectan con el virus de influenza). Además los estudios randmizados no son el unico metodo de investigacion valido y la evaluación de Cohcrane no incluye estudios no randomizados( por ejemplo estudios casos-control, observacionales, etc.), los cuales y aunque pueden tener inconvenientes en términos metodológicos y pueden introducir sesgo a las conclusiones, pueden sin embargo proveer información muy instructiva sobre el uso de estos antivirales, en especial en el caso de esos grupos no incluidos en los estudios randomizados. La realidad es que existen una serie de estudios no randomizados hechos a partir de la pandemia de H1N1 del 2009 que sugieren que en realidad oseltamivir si es útil para evitar complicaciones y probablemente para disminuir transmisión (Vernon et al. NEJM 2010Louie CID 2012Delgado-Rodriguez et al. CID 2012). Visto de esta manera y asumiendo que la razón real del MPPS para eliminar los inhibidores de la neuroaminidasa del esquema de tratamiento de influenza sea esta controversia que acabo de señalar, no me resulta sensato tomar este tipo de decisión, en el pleno de una intensa actividad de influenza  y peor aun de la forma tan poco informativa hacia la comunidad medica como el MPPS la realizo.

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