10 conceptos para entender la epidemia del nuevo Coronavirus

 

  1. Los Coronavirus

Se denomina coronavirus a todo un grupo de virus (algunos de ellos muy comunes en cualquier parte del mundo) que son capaces de infectar un gran numero de mamíferos y aves y producen una variedad de enfermedades. Pertenecen a la familia de los Coronaviridae. Se dividen en cuatro géneros (Alfacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus yDeltacoronavirus) pero hasta los momentos solo especies pertenecientes a los dos primeros géneros son capaces de producir enfermedad en humanos. Los coronavirus humanos son comunes, prevalentes y se reconocen como las causas frecuentes del refriado común (15-30 % de dichos casos) y tiene un curso usualmente benigno. Hasta ahora se distinguen 4 coronavirus humanos (coronavirus humano 229E y coronavirus humano OC43, HCoV NL 63, y HKU1) y tres coronavirus zoonoticos (SARS, MERS y ahora el 2019 nCOV). Los coronavirus deben su denominación al aspecto de su capsula que contiene proteínas en forma de espigas que le hacen asemejar a una corona.

 

 

Esto no es un coronavirus!

 

 

 Pero este si lo es!

 

  1. Zoonosis

El problema entonces no lo constituyen los coronavirus humanos (denominados). Pero como mencionamos existen coronavirus que normalmente lo sufren los animales y en los últimos 18 años ha sido preocupante que tres de estos coronavirus han logrado saltar la barrera entre especies y ser capaz de infectar humanos y cuando ello pasa, son capaces de producir una enfermedad mucho mas severa y asociarse a mortalidades no despreciables. Es lo que ocurrió en el 200-2003 cuando ocurrió la epidemia mundial de SARS (del ingles Severe Acute Respiratory Syndrome) o síndrome respiratorio agudo severo que ocasiono infecciones en 18 paises, con 8098 casos y 774 muertes (mortalidad en casos de alrededor de 10 %). Luego con otro coronavirus en el 2012 con casos intermitentes hasta nuestros días con el denominado MERS (del ingles Middle East Respiratory Sindrome) o síndrome Respiratorio del Medio Oriente con unos 2494 casos reportados y 858 muertes asociadas (mortalidad en casos de 35 %) y ahora con el Nuevo Coronavirus (2019 -nCOV)

Se cree que en los dos primeros casos el origen de virus se localiza en murciélagos (con huéspedes intermediarios en los gatos civets en el caso de SARS y en los camellos en el caso de MERS. No se conoce con exactitud el origen animal del nuevo coronavirus pero se presume que nuevamente sean los murciélagos (quizás con un animal intermediario por precisar).

¿Porque son los murciélagos el origen de infecciones tan frecuentemente? (también huéspedes del virus de la rabia, el virus del Ebola, y de los virus de Marburgo, Hendra y Nipha). Puede aducirse varias razones: Primero, son los mamíferos mas prolíferos que existen en el mundo  (constituyen el 25 % de todos los mamíferos) teniendo además una distribución universal. Y Segundo, poseen un sistema inmune que es permisivo con estos virus, es decir los virus pueden reproducirse en ellos sin producir enfermedad o matar al murciélago.

 

  1. El Gran Salto

Y no me refiero al fallido gran “Salto hacia Adelante” de la llamada Revolución China. No todos los virus animales son capaces de transmitirse y causar enfermedad en humanos. El virus debe en cierta forma “evolucionar” es decir mutar y/o recombinarse genéticamente para adquirir las características que le permitan infectar al humano (por ejemplo, lograr adherirse a receptores especiales en las células humanas). También deben adquirir características para lograr transmitirse eficientemente entre humanos lo que le confiere un potencial para causar epidemias o pandemias. Por ejemplo, ciertos tipos de virus de influenza aviar puede infectar a seres humanos y causar enfermedad, pero hasta tanto no adquieran la capacidad de transmitirse de forma eficiente entre los humanos no son capaces de causar epidemias sino casos o pequeños brotes aislados. Los coronavirus son virus cuyo material genético esta compuesto por una banda de ARN. Virus con material genético compuesto por ARN (en contraposición con aquellos con material genético de ADN) tienden a cometer errores frecuentes en la trascripción genética de dicho material (mutaciones) que no son corregibles. Por otra parte, estos virus con frecuencia intercambian material genético entre ellos (recombinación genética). Producto de estos errores o recombinaciones se producirán de manera aleatoria cambios genéticos silentes, beneficiosos o perjudiciales para la supervivencia del virus y así algunos virus pueden adquirir la capacidad de infectar y trasmitirse entre humanos.

 

  1. ¿Porque siempre en China?

Bueno, realmente seria una afirmación injusta, después de todo solo dos de los tres coronavirus animales mencionados han tenido su origen en China. Zoonosis importantes han surgido en otros lados (Ebola en África, por ejemplo). Pero en todo caso, las zoonosis son capaces de surgir en áreas en donde existe una relación estrecha entre animales y humanos (compañía o consumo), o cuando el humano incursionan en los terrenos geográficos de los animales o viceversa. Y no hay duda de que, en Asia, y particularmente en China con sus altos niveles poblacionales y muy estrecha relación con los animales tanto en zonas rurales como urbanos y con bajos niveles de salubridad puede considerarse un terreno fértil para el surgimiento de zoonosis.

 

  1. La Epidemia:

El Gobierno Chino reporto la nueva epidemia a finales de diciembre del 2019 (regalo de nuevo milenio para el mundo). Esta nueva epidemia ha tenido un curso mas rápido que las dos anteriores de SARS y MERS aunque con una mortalidad reportada menor (mortalidad de casos 2-2.5 %, pero puede ser aun menor porque no se conoce el porcentaje de casos con enfermedad leve o asintomática que no buscarían ayuda medica y por lo tanto no son formalmente diagnosticados en incluidos en el denominador. Estos casos son difíciles de identificar durante los inicios de la epidemia, lo que se conoce como sesgo de diagnostico). El curso de la epidemia tendría que ver con la capacidad de transmisibilidad del virus y el nivel de susceptibilidad de la población. Este ultimo es claro: siendo que es un virus nuevo toda la población del planeta puede considerarse, para efectos prácticos, como susceptibles. Para tener una idea de la transmisibilidad del virus los epidemiólogos usan un termino denominado numero reproductivo básico R0 (se puede leer com R sub 0 o Ro). Este valor indica el numero promedio de casos infectados secundarios producido por persona infectada en una población susceptible. Así, si el numero es 2 cada persona infectada transmitirá la infección en promedio a dos personas si el numero es 12 (como los es en el sarampión) un caso infectara 12 casos en promedio. Nótese dos cosas: una, hablamos de promedios (pero una persona determinada puede infectar menos o mas casos), de hechos existen casos de los llamados súper diseminadores (en ingles super espreaders) en lo que una persona es capas de infectar muchas personas, lo cual fue evidente en SARS y es evidente en MERS, y por lo tanto podría ser el caso de este nuevo coronavirus pero es muy prematuro para saberlo. La segunda es, y esta relacionada con el anterior que para un determinado numero reproductivo básico pueden darse diversos escenarios como lo demuestra el siguiente grafico (tomado de  Dr. Maia Mujmder)

  1. La Enfermedad:

De manera acelerada y acertada se han puesto a disposición de todo publico reportes clínicos sobre la enfermedad lo cual nos permite tener una idea del curso clínico de la enfermedad, elementos de riesgo etc. Por supuesto, son reportes preliminares y limitados y se espera que el conocimiento de la enfermedad siga avanzando.

La enfermedad empieza con un periodo de incubación que en promedio se encuentra entre los 4-5 días, pero con un rango de 1 a 14 días. Una de las observaciones mas preocupantes es la de que según parece el virus es capaz de se transmitido por el individuo infectado aun antes de manifestar sintomatología lo cual es una diferencia notable con respecto al virus de SARS, entre los coronavirus, o el Virus del Ebola (para hablar de otra epidemia viral recientes que levanto preocupación) los cuales solo producen transmisión una vez iniciado la sintomatología. En esta cualidad se asemeja al virus de influenza y es una cualidad que predice que el control de la epidemia seria mas difícil sin embargo las epidemias se sostienen en los pacientes sintomáticos porque la secreción viral es mas intensa que en los no sintomáticos.

Los síntomas de inicio incluyen fiebre (98%), tos (76-82 %) y dolores musculares en asociación con debilidad o fatiga (44%). Otros síntomas son menos frecuentes: dolor de cabeza (8%), diarrea (3 %), secreción nasal (4 %), nausea y vomito (1 %) Al progresar la enfermedad la dificultad respiratoria es manifestada por un 30- 55 % de los casos y frecuentemente se presenta neumonía asociada.

Por otra parte, en términos de enfermedad severa, la misma se reporta en un 25 % de los casos y la mortalidad en un 2.5 %

Es importante recalcar que estos son reportes preliminares de pacientes con neumonía o los suficientemente enfermos como para requerir evaluación especializada por lo que son sujetos de un marcado sesgo diagnostico.

Uno de los aspectos postulados en relación con la capacidad de este virus de causar un cuadro de infección respiratoria baja (Neumonia), es que el virus utilizaría como receptor para su incorporación celular a los receptores ACE2 (elemento similar al SARS) y estos receptores son de localización preferencial en las vías aéreas inferiores que en el tracto respiratorio superior.

 

  1. El Tratamiento:

Aquí desafortunadamente no tenemos opciones. El tratamiento por ahora es de los síntomas y de las complicaciones.  No existe tratamiento antiviral considerado efectivo.

 

  1. Medidas de Control

El control de la epidemia pasaría por disminuir el numero reproductivo básico.

Para que una epidemia se mantenga es necesario que cada infectado sea capas de infectar en promedio por lo menos a una persona más. Si es menos de una persona (en promedio) la infección tiende a extinguirse.

Matemáticamente, R0 se puede expresar: R0 = k . β . D

donde k representa la tasa de contacto efectivo, β representa la eficacia de transmisión y D la duración de la enfermedad. Mientras mas alto sea k, β o D mayor será el numero de infectados nuevos (R0). La duración de la enfermedad (D), no la podemos modificar actualmente. Desafortunadamente no existe tratamiento efectivo. Tampoco poseemos de una vacuna que pueda ser aplicada en larga escala. Hasta los momentos la manera de controlar esta epidemia se basa en medidas de control de infecciones (evitar el contacto entre las secreciones respiratorias de pacientes infectados y las personas susceptibles) los cuales buscan disminuir la tasa de contacto efectivo (k ) mediante el aislamiento, cuarentena, y la distancia social o métodos para disminuir la eficacia de transmisión (β) mediante el uso de equipos de protección personal (tapabocas, etc.)

Matemáticamente se puede demostrar (no lo vamos a hacer aquí) que cuando el numero reproductivo básico desciende por debajo de 1 la epidemia tiende a extinguirse. ¿Como logramos ello?  En cualquier infección con diversos elementos que incluyen identificación temprana, medidas básicas de control de infecciones tendientes a disminuir la transmisión o adquirir la infección, tratamiento, aislamiento, cuarentena, e inmunizaciones (vacunas, por ejemplo). En el caso que nos atañe no existe tratamiento ni inmunizaciones, por lo menos por ahora, por lo que las medidas descansan en las otras mencionadas.

Los primero son las medidas básicas de control de infecciones para prevenir la infección o transmisión. Los coronavirus se transmiten sobre todo por contacto con secreciones infectadas y producidas cuando tosemos, estornudamos, gritamos, etc. Estas secreciones pueden producirse en forma de gotitas que pueden viajar hasta una distancia de 1-2 metros (en situaciones especiales podrían producirse también en forma aérea en gotitas aun mas pequeñas que pueden mantenerse suspendidas en el aire y viajar distancias mas amplias). También las secreciones pueden contaminar las superficies inanimadas siendo que el virus puede permanecer viable en estas estructuras hasta por 24 horas.  Basta con tocar estas estructuras contaminadas y llevarnos las manos a la cara para acercarnos al virus. ¿Como evitamos ello?  Lavándonos las manos frecuentemente, cubriéndonos la boca y nariz al estornudar (etiqueta respiratoria básica), no yendo a trabajar o enviando al niño a la escuela cuando se esta enfermo (es decir evitando exponer a otros limitando la movilidad y conglomeración) y con el uso de tapaboca de manera selectiva diría yo (el uso masivo de tapaboca como la vemos actualmente puede darnos un falso sentido de seguridad y paradójicamente aumentar el riesgo de infección).

La identificación temprana va en este caso asociada al tratamiento, aislamiento y cuarentena.

Se conoce como aislamiento a la separación del resto de la comunidad de un individuo infectado que podría causar infección. Por su parte la cuarentena consiste en el aislamiento de una persona expuesta (no infecciosa todavía) durante el periodo de incubación de la enfermedad (que en el caso del nuevo coronavirus se encuentra en el promedio de 5 días con rango de 1 a 14 días según varios reportes).

 

  1. La Restricción de los Vuelos Internacionales:

Este es un tema de gran debate y álgido, además cargado de pasiones. Los Estados Unidos acaba de imponer restricciones de entrada a extranjeros que hayan visitado China y orden de cuarentena automática a los nacionales que vengan de China.

Por otra parte, la OMS había advertido sobre la inconveniencia de dicha medida tomada de manera unilateral (como también los están haciendo otras empresas y países) señalando que corresponde a una respuesta basada en el miedo y no en la realidad, digamos la realidad basada en la evidencia.

El problema radica en diversos aspectos siendo el fundamental que experiencia tras experiencia demuestran que no funciona.

En el caso de la Pandemia de influenza del 2009 se restringieron los vuelos desde México en un 40 % a medida que los países imponían restricciones a ese país y sin embargo no evito la pandemia. En el caso de Estados Unidos se intento cerrar la frontera: muy tarde y como todas las fronteras, muy porosa.  Este resultado es consistente con la experiencia histórica con influenza en la que se ha evaluado esta alternativa.

Durante la crisis de SARS en el 2003 en Toronto, Canadá fue una de las Ciudades mas afectadas. Se inicio un gran esfuerzo para evitar la propagación de la enfermedad que incluyo tamizaje de

millones de personas en los aeropuertos, mediante el uso de escáneres térmicos y examen físico de aquellos sospechosos de tener síntomas. Millones de personas fueron examinados y unos 25,000 residentes de la ciudad fueron colocados en cuarentena. El resultado: no se detecto ni un solo caso de enfermedad.

Ejemplos similares tenemos con la epidemia de virus del Ebola.

Evaluamos los que ha pasado en China: el Gobierno Chino impuso una inmovilización de unos 20 millones de personas, algo inédito, y la enfermedad se ha extendido a todo China y a mas de 20 países del mundo en algunos casos con transmisión de persona a persona en esos países.

El virus se extiende en silencio y mas rápido de lo que podemos determinar.

Pero lo que no resulta tan intuitivo es que paradójicamente puede complicar los esfuerzos para lidiar con la enfermedad. Países pueden ser menos transparentes en reportar casos por miedo de represalias similares, se complica el traslado de personal de salud a las zonas afectadas y que son necesarios para los esfuerzos de manejo de la epidemia, se complica el transporte de alimentos y productos. Consideremos por ejemplo que China es uno de los grandes productores de equipos médicos de protección personal.

Además, la implementación de estos programas de restricción, cuarentena, aislamiento requieren que personal humano y gastos sean desviado de otros programas de salud publica con su consecuente deterioro.

Dejamos de ultimo el costo económico que no es para nada despreciable. Durante la crisis de SARS se calculo en 40 mil millones de dólares americanos.

En fin, estas son medidas de satisfacción e ilusión política pero no basadas en la evidencia científica.

 

  1. La Vacuna

Aunque existen estudios acelerados en este tema, gracias a los conocimientos adquiridos desde la epidemia de SARS en el 2003 y gracias también a los tremendos avances de la ciencia, no posemos actualmente ninguna vacuna contra esta nueva enfermedad.

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Comments (2)

  • Mireya Wessolossky Reply

    Excelente
    Me gusto mucho esta información

    February 6, 2020 at 9:45 pm
    • Carlos Torres-Viera Reply

      Muchas gracias. Saludos

      February 10, 2020 at 6:09 pm

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